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번거로우니 ‘급여 제한 여부 조회서’ 생략하고 건강보험 처리하라는데…
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번거로우니 ‘급여 제한 여부 조회서’ 생략하고 건강보험 처리하라는데…
  • 경기메디뉴스 한진희 기자
  • 승인 2024.02.15 16:21
  • 댓글 0
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환자만 잘 보면 될까? 진료현장 별별사건 [59]

의사가 진료실에서 환자만 잘 보면 된다는 말은 옛말이다. 의사들의 생존권을 위협하는 불합리한 의료정책과 현지확인·현지조사에 따른 행정처분, 진료 현장에서 발생하는 다양한 분쟁과 민원까지, 신경 써야 할 것들이 많아도 너무 많다. 이에 경기도의사회에서는 회원민원고충처리센터를 운영하며 회원 민원과 고충 해결에 앞장서고 있다. 언젠가는 나에게도 벌어질 수 있는 진료 현장 속 다양한 문제 사례와 해법을 공유한다. <편집자 주>

 

Q. 환자 진료 시 폭행에 의한 경우 일반, 사고접수가 되지 않은 경우, 자보 100% 등 의원에서 원장이 임의로 보험, 자보, 일반을 판단해 진료를 시행하면 안 되고 일단 건강보험 급여 시행 후, 급여 제한 여부 조회서를 국민건강보험공단에 보내서 결정에 따르도록 해야 한다고 알고 있습니다.

지금까지 이렇게 진행하고 있는데, 어제 국민건강보험공단 담당자로부터 전화가 왔습니다.
“의원은 굳이 그럴 필요 없고, 건강보험으로 무조건 시행하면 된다. 급여 제한 여부 조회서가 의무사항이 아니다. 서로가 번거롭지 않나. 앞으로는 그냥 건강보험으로 진행해라.”라고 하는데 맞는 건가요?

저는 경기도의사회로부터 “급여 제한 여부 조회를 꼭 해야 한다. 회원의 피해가 발생한다.”라고 들은 기억이 있습니다.

 


 

A. 요양기관은 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙 제4조제1항에 따라 법 제53조제1항에 의해 급여를 제한받을 수 있는 경우에도 요양급여를 실시하되 지체없이 급여 제한 조회서를 실시하도록 되어 있으며, 동 규칙 제4조제4항에 의해 요양급여 제한 대상임에도 불구하고 요양급여를 받은 경우에는 해당 급여비가 부당 청구로 간주돼 환수 조치의 대상이 될 수 있습니다.

또한 해당 조항은 병원과 의원을 나누지 않고 모든 요양기관에 적용됩니다. 따라서, 현재 하고 있듯이 건강보험 급여를 적용하고 공단에 급여 제한 여부 조회서를 발송해 그 결과에 따르는 것이 타당한 절차로 판단됩니다.

만약 국민건강보험공단 담당자가 자의적으로 법규에 어긋난 요구를 해온다면 관련 내용을 문서로 받아 두시는 것이 추후 불필요한 피해를 방지하는 데 도움이 되겠습니다.

◎ 국민건강보험공단 인천경기지역본부의 상해, 자살, 자해 환자의 요양급여 진료 가능 여부 질의에 관한 회신 공문은 경기도의사회 홈페이지(www.ggkma.org) 회원서비스 > 회원상담사례집 별첨자료 > 17번 게시글 참조

이미지를 클릭하면 경기도의사회 회원민원고충처리센터 상담사례집 신청 페이지로 이동합니다.
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