의사가 진료실에서 환자만 잘 보면 된다는 말은 옛말이다. 의사들의 생존권을 위협하는 불합리한 의료정책과 현지확인·현지조사에 따른 행정처분, 진료 현장에서 발생하는 다양한 분쟁과 민원까지, 신경 써야 할 것들이 많아도 너무 많다. 이에 경기도의사회에서는 회원민원고충처리센터를 운영하며 회원 민원과 고충 해결에 앞장서고 있다. 언젠가는 나에게도 벌어질 수 있는 진료 현장 속 다양한 문제 사례와 해법을 공유한다. <편집자 주>
Q. 환자가 보험회사에 동의서를 작성해 준 경우, 보험회사가 건강보험심사평가원에 비급여 적정성 평가를 의뢰할 수 있는지 알고 싶습니다.
A. 환자는 자신이 부담한 진료비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비급여 진료 비용인지 여부(요양급여 대상 여부)에 대해 심평원에 확인을 요청할 수가 있습니다.
일반적으로 법에서 특별히 금지하고 있지 않은 한 대리인을 통해 법률행위를 할 수 있고, 보험사는 환자에 대한 보험금 지급과 관련해 적정한 비급여 진료 비용인지 여부에 대한 이해관계가 있기 때문에 환자의 동의나 위임을 받아 건강보험심사평가원에 요양급여 대상 여부(적정한 비급여 진료비용인지 여부) 확인 요청을 하는 경우가 많이 있으며, 이를 금지하는 규정은 없으므로 가능하다고 할 수 있겠습니다.
☑ 관련 법령
「국민건강보험법」
제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)
① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조 제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.
제41조(요양급여)
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.
