의사가 진료실에서 환자만 잘 보면 된다는 말은 옛말이다. 의사들의 생존권을 위협하는 불합리한 의료정책과 현지확인·현지조사에 따른 행정처분, 진료 현장에서 발생하는 다양한 분쟁과 민원까지, 신경 써야 할 것들이 많아도 너무 많다. 이에 경기도의사회에서는 회원민원고충처리센터를 운영하며 회원 민원과 고충 해결에 앞장서고 있다. 언젠가는 나에게도 벌어질 수 있는 진료 현장 속 다양한 문제 사례와 해법을 공유한다. <편집자 주>
Q. Food IgG 90종 검사는 아직 보험에서 인정되지 않는 검사라 보험으로 안 되고 실손보험도 안 될 거라고 환자 보호자에게 설명했으나, 환자 보호자는 보험회사에 문의하니 병원에서 치료를 위해 권했다면 실손보험 처리된다고 답변을 들었다면서 보험 청구를 했습니다.
보험회사에서는 환자에게 실손보험금을 지급한 후 심평원을 통해 민원을 넣었고 심평원에서는 비급여 진료에 대한 자료를 제출하라고 합니다. 제가 심평원에 어떻게 답변해야 할까요?
A. 본인의 희망에 의한 건강검진 등은 비급여 대상이고 기본적으로 고시된 비급여 외에는 모두 급여 대상이며 인정되는 비급여 대상 외의 항목을 비급여로 처리하면 임의 비급여입니다.
「의료법」 제45조(비급여 진료비용 등의 고지)제1항 및 제2항과 「의료법 시행규칙」 제42조의 2(비급여 진료비용 등의 고지)에 의거, 환자에게 요양급여의 대상에서 제외되는 사항에 대해 고지해야 합니다.
기존 비급여 대상과 급여 대상 외 새로운 행위나 약제, 치료재료, 검사는 신의료기술 신청·평가 후 급여와 비급여 결정이 되므로 Food lgG 90종 검사에 대해 수탁 검사실에 식약처 등재 여부와 신의료기술 등재 신청 여부를 확인해 임의 비급여 여부를 결정해야 합니다.
진료비 확인 민원에 대해 심평원으로부터 비급여 목록 제출 등의 요청이 올 것이고 환자에게 비급여로 받은 목록(LFT, 신장 기능 검사, 알러지 검사 등)을 제출하면 이에 대해 비급여 인정이 안 될 경우 진료비 환불 대상으로 결론지어질 가능성이 높습니다. (환불과는 별개로 보완청구 후 가능)
추가로 궁금하신 점은 경기도의사회로 연락해 주시기를 바랍니다.
