의사가 진료실에서 환자만 잘 보면 된다는 말은 옛말이다. 의사들의 생존권을 위협하는 불합리한 의료정책과 현지확인·현지조사에 따른 행정처분, 진료 현장에서 발생하는 다양한 분쟁과 민원까지, 신경 써야 할 것들이 많아도 너무 많다. 이에 경기도의사회에서는 회원민원고충처리센터를 운영하며 회원 민원과 고충 해결에 앞장서고 있다. 언젠가는 나에게도 벌어질 수 있는 진료 현장 속 다양한 문제 사례와 해법을 공유한다. <편집자 주>
Q. 채용 검진을 보험으로 처리해 행정처분을 받게 됐습니다. ‘진찰료 산정기준 위반 청구’와 ‘치료재료비용 인정기준 외 별도 징수’에 대한 잘못은 인정하겠으나, ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구’에 대해서는 인정할 수 없어서 문의를 드립니다.
저의 주장은 이러합니다. 내과를 이용하는 분 중에는 1년에 한 번 정도 자신의 건강 상태가 어떤지 확인받길 원하는 경우가 있습니다. 이런 경우 내과 기본 검사(흉부 방사선, 혈액, 소변검사)를 시행해 전반적인 건강 상태를 알아보고, 생활 습관 개선을 지도합니다.
매월 건강보험료를 납부하면서 이런 정도의 서비스는 받아야 한다고 생각합니다. 그래서 저는 형식적인 채용 검진을 유치하기 위한 광고를 하지 않고, 다만 채용 검진을 위해 내원한 경우라도 일반 환자분들과 차별 없이 내과 기본 검사(흉부 방사선, 혈액검사, 소변검사)를 시행해 전반적인 건강 상태를 알아보고, 생활 습관 개선을 지도합니다. 그리고 필요한 서식의 서류를 작성해 드립니다.
성인은 1년에 한 번 정도 내과 기본 검사가 필요하고, 그래서 1년마다 채용 검진도 필요한 모양입니다. 저는 이런 경우에 전반적인 건강 상태를 알아보기 위한 내과 기본 검사를 시행하고, 본인부담금을 덜어주기 위해 본인부담금을 비급여가 아닌, 건강보험을 적용했습니다.
기본 검사 결과를 바탕으로 건강 상태와 권고사항을 설명하고, 필요한 서류(채용 건강진단서)를 작성해 주었습니다. 본인부담금은 보험급여 적용으로 산정해 일반 채용 검진의 경우 25,000원 정도 받았습니다.
저는 ‘비급여 대상 진료 후 요양급여비용 청구’에 대한 행정처분에 동의할 수 없으며, 부당한 처분에 행정소송으로 다툴 예정입니다. 도와주십시오, 환자를 위한 소신 있는 진료가 현실을 반영하지 못하는 과거의 규칙에 의해 억압받는 사태가 매우 개탄스럽습니다. 우리 모두의 일입니다. 의견 제출일이 촉박해서 신속한 도움을 요청합니다.
A. 우선, 행정처분 사전통지에 대해서는 의견 제출 기한 내에 동의할 수 없다는 의견을 제출하면서 행정(본)처분이 내려질 경우에는 과징금으로 갈음해서 처분받을 것인지 여부에 대한 의견도 밝히시길 바랍니다. 과징금을 선택하게 되면 이후 요양기관 업무정지 처분으로 변경할 수 없으니 신중하게 결정하시기를 바랍니다.
비급여 대상 진료 후 요양급여비용 청구는 전형적인 거짓청구 유형으로서, 사기죄 형사고발(청구 금액 750만 원 이상), 의사면허정지 처분, 의료기관 개설자가 거짓 청구로 의사면허정지 처분을 받으면 그 기간 동안 의료업 금지 등 페널티가 가장 센 유형에 속하기 때문에 이에 대한 대비도 하실 필요가 있습니다.
본인의 희망에 의한 예방 목적의 건강검진으로서 질병, 부상의 진료를 직접적인 목적으로 하지 않는 경우를 비급여대상으로 규정하고 있습니다. 소송에서는 민원 회원께서 요양급여비용으로 청구한 진찰 및 검사가 본인의 희망에 의한 예방 목적의 건강검진 범위에서 벗어나서 질병, 부상의 진료를 직접적인 목적으로 하는 경우라고 볼 수 있을지 여부로 승패가 갈리는데, 환자가 호소하는 증상이 진료기록부에 기재돼 있거나, 의사가 증상이나 과거 병력 조사 후에 진찰 및 검사가 필요하다고 판단해 진료한 경우에 요양급여 청구 대상이 될 수 있습니다.
행정처분 사전통지에 대해서 의견서를 제출하면 본처분이 나오기까지는 수개월 이상 걸리는데, 그 사이에 거짓청구로 인한 사기죄 형사고발, 의사면허정지 행정처분 사전통지가 나올 가능성이 있어서 형사 절차가 종결된 이후에 행정처분을 내려달라는 사전통지에 대한 의견서를 제출한 이후에 형사 절차에 집중하실 필요가 있고, 형사 절차에서 무혐의 처분을 받으면 의사면허정지 처분을 면할 수 있을 뿐만 아니라, 요양기관 업무정지(과징금) 처분 소송도 유리하게 끌고 갈 수 있습니다.
