의사가 진료실에서 환자만 잘 보면 된다는 말은 옛말이다. 의사들의 생존권을 위협하는 불합리한 의료정책과 현지확인·현지조사에 따른 행정처분, 진료 현장에서 발생하는 다양한 분쟁과 민원까지, 신경 써야 할 것들이 많아도 너무 많다. 이에 경기도의사회에서는 회원민원고충처리센터를 운영하며 회원 민원과 고충 해결에 앞장서고 있다. 언젠가는 나에게도 벌어질 수 있는 진료 현장 속 다양한 문제 사례와 해법을 공유한다. <편집자 주>
Q. 고주파 치료, 냉이온 치료, 온이온 치료, 통증유발점 주사요법, TPI 등 비급여 진료 후 수납한 진료비에 관련된 일입니다.
손해보험사에서 급여인데도 불구하고 비급여로 청구했다면서, 이에 관한 진료비 적정 여부 확인 요청이 왔습니다.
대응 방법을 알려주시면 감사하겠습니다.
A. 최근 보험사는 환자가 의료기관에 부담한 진료비에 대해 문제없이 보험금을 지급해 오던 항목에 대해서도 소위 임의비급여, 즉 국민건강보험 급여·비급여 항목에 없는 진료행위를 하고 진료비를 수수하는 경우 또는 원칙적으로 급여대상의 행위임에도 이를 건강보험법령이 정한 급여체계에서 벗어나 당사자들이 임의로 그 진료비용을 정하는 경우에 해당한다는 이유로 의료기관이 불법(부당) 진료비를 수령했다고 주장하면서 그 반환을 구하는 소송을 제기하는 추세에 있습니다.
국민건강보험법령 체계에 의하면 건강보험 요양급여대상에 대해서 항목과 기준을 고시하고, 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액에 대해서도 고시하고 있으며, 비급여대상에 대해서도 항목을 제한하고 있습니다.
한편, 하나의 진료행위에 대해서는 반드시 급여대상, 비급여대상 어느 한쪽에만 포함되는 것은 아니고, 양쪽에 항목과 기준이 정해져 있어서 각각 청구할 수 있는 경우도 있습니다.
보험사가 비급여 진료로 인한 진료비에 대해 환자에게 실손보험금을 지급해 놓고 뒤늦게 지급대상이 아닌데, 지급했다고 하면서 의료기관에 환자로부터 받은 진료비를 반환하라고 요구하더라도 부당하다고 판단할 경우에는 반환할 의무가 없습니다.
반환하지 않으면 심평원에 고발하겠다고 경고하고 있으나 이는 심평원에 적정 진료비 확인 요청을 하겠다는 의미입니다. 실제로 그렇게 할 경우 심평원이 요청하는 자료를 성실히 제출해서 법정 비급여로 적정하게 받은 진료비라고 판정을 받으면 문제가 없으며, 반대로 심평원이 법정 비급여로 적정하게 받은 진료비가 아니라고 판단하면 환자에게 환급하라는 결정을 할 수가 있습니다.
한편, 보험사가 심평원에 적정 진료비 확인 요청을 하는 것이 아니라, 직접 의료기관을 상대로 환자를 대신해서 부당이득반환 청구 소송을 하는 경우도 있는데, 이와 같은 소송은 부적법하다는 것이 최근 법원의 추세입니다.
