의사가 진료실에서 환자만 잘 보면 된다는 말은 옛말이다. 의사들의 생존권을 위협하는 불합리한 의료정책과 현지확인·현지조사에 따른 행정처분, 진료 현장에서 발생하는 다양한 분쟁과 민원까지, 신경 써야 할 것들이 많아도 너무 많다. 이에 경기도의사회에서는 회원민원고충처리센터를 운영하며 회원 민원과 고충 해결에 앞장서고 있다. 언젠가는 나에게도 벌어질 수 있는 진료 현장 속 다양한 문제 사례와 해법을 공유한다. <편집자 주>
Q. 2010년부터 경화요법에 보험 적용을 해서 진료 중입니다. 최근 자율점검을 진행하라는 연락을 받고 자율점검을 시행했습니다.
이후 2015년 6월 시행 규정이 바뀌어 경화요법은 1회에 한해 보험 인정이 된다고 알려왔습니다. 그러면서 2015년 7월부터 현재까지 청구한 비용을 환수하겠으니 확인서를 작성해서 보내라고 합니다.
그런데 청구 비용 전체 환수 시 의사면허까지 취소될 수 있는 상황일 뿐만 아니라 절차 자체에도 문제가 많다는 생각입니다.
2015년 6월 개정된 규정안은 정맥류에 대한 의학적 지식이 전무한 단순 행정편의주의에 입각한 잘못된 규정안이라고 생각합니다. 이에 삭제하거나 제대로 다시 규정해야 합니다.
또한, 시행 규정이 바뀌고 지금까지 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단에서는 뭘 하고 있었는지도 의문입니다. 왜 모든 책임과 피해는 의사의 몫입니까? 시행 규정이 바뀌었으면 적어도 해당하는 의원에는 이를 알려주어야 하지 않겠습니까?
만일 환수가 이뤄진다면 이에 따른 병의원의 피해액에 대한 보상도 있어야 합니다.
이와 같은 문제 제기와 함께 제가 어떻게 대응해야 할지 자문을 구합니다.
A. 요양·의료 급여비용 자율점검제는 현지조사 실시 이전에 이미 지급된 요양(의료) 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출하도록 하는 제도로서 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분 감면 적용을 받게 되고, 자율점검 대상 통보서를 받은 후 자율점검 결과서를 제출하지 않으면 자율점검에 따른 행정처분 감면 대상에서 제외되고, 건강보험심사평가원이 개선 여부를 확인하기 위해 모니터링, 분석 등의 사후관리를 실시하며 그 결과를 보건복지부장관에게 보고하게 되어 있습니다.
민원 회원의 경우 자율점검 대상인 하지정맥류 수술 관련 요양급여비용 산정기준이 의학적 근거가 없는 잘못된 규정이라고 주장하는바, 이를 다투고자 하면 자율점검제에 응하지 않고, 소송을 통해 산정기준의 위헌, 위법성을 주장해야 하기 때문에 쉽지 않은 싸움이 될 것입니다.
자율점검제에 응할 의무는 없으므로, 자율점검제를 통해 현지조사 면제 및 행정처분 감면 적용의 혜택을 받을 것인지 이를 포기하고 소송으로 다툴 것인지는 민원 회원의 고유 판단사항입니다.
그동안 문제 삼지 않다가 3년분을 소급하여 문제 삼는 것에 대해 담당 공무원의 직무 유기 징계책임이 따라야 한다는 주장도 하고 있으나, 그동안 그와 같은 문제 제기를 통해 자율점검제와 같은 제도를 시행하고 있는 것입니다. 다만 현행 자율점검제는 당초의 취지를 제대로 살리지 못한 문제점이 있는바, 이에 대해 경기도의사회에서 보건복지부, 건강보험심사평가원, 대한의사협회 등과 개선사항을 논의하겠습니다.
그 외에 규정안을 고시하는 경우 해당 의원에 미리 고지해야 한다는 주장도 하고 있으나, 고시를 제정하거나 개정하면서 의료기관에 개별적으로 고지하지는 않고, 공고와 의견 제출 기간을 부여하는 절차에 따라 이뤄집니다.
만약 보험급여 환수가 이루어지면 해당 병의원의 피해액에 대한 보상이 이뤄져야 한다는 주장은 환수당하더라도 소송을 통해 승소 판결을 받으면 피해 보상을 받을 수 있습니다.
