현재 포괄수가제는 민주적 의사결정 구조가 부족하기 때문에 환자의 선택권을 제한하게 된다는 지적이다. 의료계의 정책 대안도 굉장히 부실한 것으로 지적됐다.
의료윤리연구회(회장 문지호)가 3일 저녁 이촌동 의협회관에서 가진 월례 강연회에 이선희 교수(이대 의대 예방의학교실)가 [건강보험 보수지불체계와 쟁점 -배분적 정의 관점에서-]를 발제하면서 이런 취지로 말했다.
우리나라에 포괄수가제도는 2013년 도입됐다. 2002년부터 안과 등 7개 질병군에 희망 의료기관을 대상으로 선택하도록 했다. 앞으로 7개 질병군을 전체 요양기관에 의무적용할 예정이다.
이선희 교수는 "포괄수가제는 어떻게 보면 정책적으로 참 스마트한 정책이다. 이해 당사자가 장점을 알고 약점을 피하는 방식으로 서로 절묘하게 딜 하면 약점을 최소화하고 서로 위너가 될 수 있다. 베스트는 아니지만 서로 절충을 할 수 있는 점이 있다. 미국의 경우가 그런 부분들을 하고 있다고 생각한다. 그렇게 하려면 어떻게 해야 되느냐? 의사결정 구조가 서로의 이익에 딜이 될 수 있는 구조가 돼야 된다. 어느 일방이 되는 순간부터는 단점보다는 약점이 발현할 수가 있다"고 지적했다.
이 교수는 "우리나라 건강보험 체계에서 봤듯이 우리나라는 수가 계약제지만 정부가 수가를 거의 확정하다시피 하고 그다음에 재정운영위원회나 건강보험정책심의위원회 구성도 의료계 단체는 다 안다. 거기 3분의 1씩 들어가 있지만 공급자 단체는 다 각각의 이해관계가 다르기 때문에 그냥 25분의 1하고 똑같은 거다. 합의가 될 수 없는 구조에 공급자들을 묶어놓은 거다"라고 언급했다.
이 교수는 "공급자들이 객관적으로 취약할 수밖에 없다. 그 취약한 구조에서 이 포괄수가제를 하게 되면 정책은 보험자와 정부의 방침대로 결정이 된다"고 말했다.
이선희 교수는 "문제는 정부하고 보험자가 결정하는 방식이다. (공급자인) 의료인들은 자기들의 인건비 깎이는 문제는 차치하고라도 (가입자인) 환자 선택권, 환자 서비스의 질은 도저히 용납할 수 없다. 여러 가지 부당한 부분에 대한 것들이 해소돼야만 환자 서비스의 질이 떨어지지 않는다"라며 "민주적으로 해소할 수 있는 의사결정 구조가 견인되지 못하기 때문에 포괄수가제를 적용했을 때 단점들이 더 있을 수가 있다"라고 언급했다.
이 교수는 "그래서 저는 포괄수가제를 하려고 한다면 거버넌스에 있어서 좀 더 정부가 유연한 부분을 열어놔야 된다"라며 "그런데 지금까지의 포괄 수가제를 보면 행정 자체가 책임을 져야 되기 때문에 굉장히 느리고 보수적이다. 어떤 행위들이 들어가는 거를 보면 이미 의료 현장에서는 그 행위가 보편화된 행위로 쓰여지고 있음에도 불구하고 포괄 수가제에 반영된 액수는 굉장히 적다"라고 지적했다.
이 교수는 "정책 결정 구조의 거버넌스도 약하지만 의료계에서 내는 정책 대안도 굉장히 부실하다"라며 "책임 있는 정책 대안을 낸다면, 타당한 내용들을 주고 반영하도록 하면 심평원이나 정부도 과거에 일방적으로 하던 그런 시대가 아니기 때문에 사실 반영한다. 그런데 의료계는 어떤 책임 있는 대안보다는 비판과 거부를 하기 때문에 접점을 찾기 어려운 거다. 그런 부분에 있어서 보수지불 체계에 대해서 조금 더 지혜로운 노력들이 있었으면 좋겠다"라고 말했다.
이어진 토론회에서 이명진 의료윤리연구회 초대회장은 "환자들의 선택권이 상당히 중요한데 아까 예를 든 것처럼 '무통분만' 이런 것들은 정말 환자의 입장에서는 너무나 억울하다. 환자가 가 좀 더 지불하고, 안 아프고 싶은데 아플 이유가 뭐 있냐"라며 "일본에 들어온 체계도 어떨까 하는 생각이 든다. 비급여가 하나 들어가면 본인이 더 낸다든지 서로가 합의가 돼야 되는 거겠지만 우리나라에서 그걸 받아들이기가 쉽지는 않을 건지 모르겠다"라고 언급했다.
이선희 교수는 "건정심에 들어가 있는 시민단체들은 상황을 아니까 이해할 수 있으나, 협상에서는 절대 환자한테 부담이 증가하는 부분에 대한 것들은 반대한다. 돈을 내서라도 선택권을 갖는다라는 거는 지불 능력이 있는 사람의 보이스이기 때문이다. 그런 것보다는 지불 능력이 없는 사람에게까지 혜택이 다 가도록 주장을 하니까 건정심에 있는 시민단체가 사실 안 받아들인다. 거기서 많이 블록킹 된다"고 설명했다.
주영숙 전(前) 대한의사협회 의료광고심의위회 위원장은 "2013년도에 (포괄수가제로) 안과 백내장은 수가가 갑자기 막 다운돼가지고 완전 뒤집어졌었다. 안과의 경우 행위별수가제로 신청하는 퍼센트가 있나"라고 물었다.
이 교수는 "최근 통계는 안 찾아봤다. 선택제이기 때문에 유리하면 들어가고 아니면 빠져나온다. 그런데 문제는 포괄수가제를 싫어하지만 환자 본인부담이 줄기 때문에 어느 지역에서 포괄수가제에 참여하는 의료기관이 옆에 있으면 견딜 수가 없다"라고 말했다.
이 교수는 "의료계에서도 당장 큰 이슈가 안 되니까 별로 대처하지 않고 있는 상태에서 이미 지금 7개 질환은 많은 기관에서 하고 있다. 7개 질환에 대해서 포괄수가제는 새로운 얘기도 아니다. 병원들이 불만이 생기면서 전 질환으로 확대할 거냐의 문제지 7개 질환은 이미 우리나라는 포괄수가제라고 얘기를 해도 과언이 아닐 정도"라고 언급했다.
