현지조사 등 어려운 문제, '회원민원고충처리센터'에 전화 주면 회원과 함께 ‘해결’
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현지조사 등 어려운 문제, '회원민원고충처리센터'에 전화 주면 회원과 함께 ‘해결’
  • 경기메디뉴스 김선호 기자
  • 승인 2020.11.08 19:09
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제34대 이동욱 집행부 회원 고충 처리 사례 집대성한 ‘민원고충처리센터 상담사례집 통합판’ 원가 배포
진료비 청구 전 심평원 진료비 청구 프로그램의 청구오류 사전점검 서비스 이용은 '필수'
대진의 신고 상근 인력 휴가에만 해당, 의료기관 개설자는 타 기관 근무 불가
국가검진 주요 환수 사례…검진하면서 의사 1인 1일 환자 수 25명 기준을 초과 주의해야
현지조사 조사관이 일방 작성한 사실확인서 "행정소송으로 가름하겠다."며 작성 거부해야

보건복지부의 현지조사 등으로 개원 의사가 어려움에 부닥쳤을 때 경기도의사회 '회원민원고충처리센터'에 전화하여 도움을 받도록 안내됐다.

경기도의사회가 7일 저녁 4시부터 7시 30분까지 경기도의사회관에서 '제2차 신규개설의료기관 세미나'를 개최했다. 

세미나는 김금석 보험이사의 사회로 이동욱 회장의 인사말에 이어 진료비 심사에 대한 이해(심평원 수원지원 김정연 팀장), 답만 보이는 요양기관 현황 신고(심평원 수원지원 이성욱 팀장), 질의응답, 국가 건강검진 사업 안내(건보공단 인천경기지부 박미화 팀장), 질의응답, 회원민원고충처리센터 상담사례(경기도의사회 소군호 보험부회장), 질의응답 순으로 진행됐다.

이동욱 회장이 인사말을 하고 있다.

이동욱 회장은 무림의 세계로 불리는 개원가는 최대한 많은 지식을 갖는 게 중요하며, 환자문제, 현지조사 등 어려운 사안이 있을 경우 경기도의사회 회원민원고충처리센터의 도움을 요청할 것과 제34대 이동욱 집행부가 회원 고충을 처리한 사례를 집대성한 ‘민원고충처리 상담사례집’을 원가로 배포하고 있다는 취지로 말했다.

이동욱 회장은 "신규 개설하거나 기존 개설한 회원 등이 정보를 얻기 위해 온 것으로 알고 있다. 개원가를 무림의 세계로 얘기하기도 했는데 외롭기도 하고 모든 걸 새롭게 해 나가야 하는 개원의는 쉽지 않다."라며 "의사들이 살기 어려워 지는데 과거에는 진료만 하면 됐지만, 지금은 진료 외적인 거를 잘 모르면 범죄자가 되고 어려움을 당한다. 몰랐다는 게 통하지 않는 세상이다. 최대한 많은 지식을 갖는 게 중요하다."라고 강조했다.

이 회장은 "오늘 안내되는 '진료비 심사에 대한 이해' 부분도 개원하고 나면 잘못된 제도로 비현실적 삭감에 화가 나는 경우도 있다. 그래도 최대한 규정을 파악하려고 노력해야 하고, 잘못된 제도에 대해 의사회와 함께 개선해 나가야 한다. 이렇게 안 하고 적응하다 보면 나중에 범법자로 설움을 당하게 된다."라며 "규정을 어겨서 안타깝기도 하고 한편으로 어려운 길이더라도 경기도의사회와 함께 규정을 개선해 나가는 노력을 해야 한다. 힘드니까 대충 적응하면서 억울하니 변명해 버리면 나중에 문제가 된다."라고 조언했다.

이 회장은 "회원민원고충처리센터가 있다. 전화 주시면 회원과 함께한다. 잘 모르면 질의하고, 부당하다고 생각하는 규정문제, 환자 문제, 공단‧심평원 문제가 있을 때 경기도의사회는 회원을 위해 존재하니, 목소리를 듣고 같이 고민하고 해결해 왔다."라며 "오늘 민원고충처리 상담사례집을 드렸다. 한 권에 제작비 원가만 1만5천 원 들었다. 원가에 배포할 예정이다. 읽어 보면 현장 고충에 대한 간접적인 경험과 큰 도움이 될 거로 생각한다."고 말했다.

사진 왼쪽부터 심평원 김정연 팀장, 심평원 이성욱 팀장, 건보공단 박미화 팀장
사진 왼쪽부터 심평원 김정연 팀장, 심평원 이성욱 팀장, 건보공단 박미화 팀장

'진료비 심사에 대한 이해'를 주제로 발표한 김정연 팀장(심평원 수원지원 심사평가1부)은 현지조사, 방문심사, 지표연동자율개선제 방문상담을 기본적으로 알아야 하며, 청구오류사전점검서비스를 잘 활용할 것을 안내했다.

김 팀장은 "현지조사는 보건복지부 업무이며, 부당금액에 따라 환수 및 행정처분 등이 따른다. 방문심사는 심평원 소관 업무이며 현지 계도, 심사조정 또는 현지조사를 의뢰하게 된다. 지표연동자율개선제 방문상담도 심평원 업무로 대상기관에 대한 내원일수 등의 모니터링을 하는 것"이라고 설명했다.

김 팀장은 "청구오류 사전점검 서비스를 이용하면 조정되는 부분을 피할 수 있다. 진료비 청구 전에 심사평가원 진료비 청구 프로그램의 청구오류 사전점검 서비스를 이용하면 된다."라며 "10분 이내에 청구오류가 나온다. 점검 결과 지급불능, 심사조정 등 오류는 전자챠트에서 수정 후 반듯이 실제 청구를 진행해야 한다."고 안내했다.

'답만 보이는 요양기관 현황 신고'를 주제로 발표한 이성욱 팀장(심평원 수원지원 고객지원부)은 개원 후 가장 중요한 지급계좌 신고와 대진의 신고에 대해 안내했다.

이 팀장은 "개원 후 지급계좌 신고는 지속적으로 루틴으로 진행해야 한다. 단독 개원의 경우 개설자 명의로만 등록해야 하며, 3개월 이내 인감증명이 첨부되어야 한다."라며 "개설자 계좌로만 해야 하는 이유는 요양급여비의 적정성 여부를 확인하기 위해서다. 지급계좌 관리를 철저하게 하고 있다."고 강조했다.

이 팀장은 "대진의 신고는 상근 인력의 휴가에만 해당되고, 의료기관 개설자는 어떠한 경우에도 타 기관 근무가 불가하다."라며 "병가를 내고 대진의를 신고한 개원의사가 갑자기 회복됐거나, 학술대회 참석하려고 대진의를 신고했는데 학술대회가 취소됐거나 하면 진료 복귀 전에 심평원에 신고해야 한다. 신고 안 하고 청구하면 지급불능 사유가 가끔 있다. 물론 이의신청하면 사실 확인 후 바로 지급한다."고 안내했다.

질의응답 시간에서는 많은 질의가 이어진 가운데 "대진의 인적 사항을 휴가 갔다 와서 제출해도 되는지?" 질의가 있었고, "갔다 와서 제출은 원칙적으로 안 되지만, 청구 전에는 가능하다."는 답변이 있었다.

'국가 건강검진 사업 안내'를 주제로 발표한 박미화 팀장(건보공단 인천경지지부 건강관리3팀)은 국가건강검진 품질관리를 위한 현지 확인, 주요 환수 사례에 대해 소개했다.

박 팀장은 "원장님 중에는 '힘들게 진료했는데 왜 이런 서류를 요구하냐'라고 하는데 정도관리, 정확성, 안전성을 위해 품질관리를 시행한다."라며 "현지 확인의 목적은 수검자에게 최상의 검진서비스를 제공하고, 검진기관에 지급된 검진 비용의 사후관리를 통해 보험재정을 관리하려는 목적도 있다."고 언급했다.

박 팀장은 "주요 환수 사례를 보면 검진하면서 의사 1인 1일 환자 수 25명 기준을 초과하면 문제가 된다. 의사가 2분이 있는 경우에 1명이 그만뒀을 때 충원 안 하고, 초과한 경우가 해당된다."라며 "대진의 교육 이수 여부를 보지 않고, 나중에 안 받으면 환수된다. 의료법 위반이니 반듯이 확인해야 한다."고 강조했다.

질의응답에서는 많은 질의가 이어진 가운데 "혈액 24시간 이내 검사(완료)는 주말인 토요일이 문제가 된다. 처벌 사례가 있다. 개원가에서는 토요일 검사를 안 할 수 없다. 24시간 이내에 결과가 못 나왔다."고 질의했고, "공휴일을 인정해 주지 않는다. 규정상 실시기준 24시간이 지나면 검체 위반이다. 개정표에 있어 기준 위반으로 처벌받는다."고 답변했다.

소군호 보험부회장이 '회원민원고충처리센터 상담사례'를 주제로 강연하고 있다.
소군호 보험부회장이 '회원민원고충처리센터 상담사례'를 주제로 강연하고 있다.

'회원민원고충처리센터 상담사례'를 주제로 발표한 경기도의사회 소군호 보험부회장은 현지조사 대응 시 ‘사실확인서’ 작성을 거부할 것과 업무정지보다는 과징금을 선택할 것을 권고했다.

소 부회장은 "제34대 이동욱 회장 집행부가 출범하면서 회원민원고충처리센터를 가동했고, CT환수, LDL사안, 상생협의체, 현지조사 등에서 성과가 있었다."라며 "현지조사의 경우 마지막 날 조사관이 일방 작성한 사실확인서는 '상기 내용에 동의할 수 없으며 행정소송으로 가름하겠습니다.' 또는 '본대로 처분하라'라고 하고 작성하지 않는 것이 좋다."고 강조했다.

소 부회장은 "행정처분 시 업무정지 6개월 혹은 1억 원 과징금 중 어느 것을 선택해야 하나? 1억원의 과징금을 택해야 한다."라고 조언했다.

소 부회장은 "현지조사 중 판단하기 곤란한 일이 있으면 당황하지 말고 기다려 보라고 하고 여유를 가지고 중간 중간에 경기도의사회 회원민원고충처리센터와 상의하면서 대응하는 것이 좋다."라고 권고했다.

경기도의사회 제2차 신규개설의료기관 세미나 후 관계자들이 기념촬영했다.
경기도의사회 제2차 신규개설의료기관 세미나 후 관계자들이 기념촬영했다.

 



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