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[분석심사] ③ PRC가 요구할 소명에 대한 부담…병·의원이 자진 삭감하는 문제 발생
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[분석심사] ③ PRC가 요구할 소명에 대한 부담…병·의원이 자진 삭감하는 문제 발생
  • 경기메디뉴스 김선호 기자
  • 승인 2021.12.16 11:27
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심평원 연구분석 보니 자율점검 2년에 직접 환수 169억 원 + 간접 예방 333억 원
분석심사는 자율점검, 지표연동자율개선제, 현지조사 등 모든 악재 합친 것
출처 : 대한의사협회 의료정책최고위과정 건강보험심사평가원 이영아 심사기획실장 강의
출처 : 대한의사협회 의료정책최고위과정 건강보험심사평가원 이영아 심사기획실장 강의

의료계는 국민건강보험 진료비 심사평가체계가 건별심사에서 분석심사로 전환되면 PRC(전문가심사위원회)가 요구할 소명에 대한 부담으로 병·의원이 진료비를 낮춰 청구하는 문제가 발생할 것을 우려한다.

주제별 분석심사와 관련된 전문심사위원회는 SRC(전문분과심의위원회)와 PRC(전문가심사위원회)로 구성된다. 심평원(건강보험심사평가원) 심사평가혁신실 내에 설치되는 SRC는 심사지표를 개발‧보완하고, 심사 기반을 조성‧관리한다. 서울, 수원, 부산, 광주, 원주 5개 권역에 설치되는 PRC는 주제별 중재기관‧방법을 선정하고, 중재기관을 사후관리한다.

PRC에서 권역에 해당하는 전체 요양기관에 대해 변이 여부를 판단하고 중재 유형을 설정, 특히 변이기관을 중점적으로 중재한다. 변이 판단 등을 위해 요양기관에 의무기록을 제출받거나 요양기관 소명 절차를 통한 진료 세부 내역을 확인한다. 변이가 감지되면 PRC에서 요양기관에 안내한 다음 이를 중재하고 변이가 심화, 지속되면 심층심사를 실시한다. 

출처 : 심사‧평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 제6차 개정
출처 : 심사‧평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 제6차 개정

의료계는 분석심사로 가게 되면 비대면 조사와 실사가 합쳐진 감당하기 어려운 규제가 확대될 것을 우려하면서 반대하고 있다.

의료계 A 인사는 “결국 의료기관이 알아서 기어야 한다는 것이다. 현지조사를 안 받으려면 PRC에 잘했다고 소명하는 게 아니라, 지금 시행 중인 자율점검이나 지표연동자율개선제처럼, 가서 그냥 제가 잘못했습니다. 죽을죄를 지었습니다. 착오청구했는데 한 2천만 원 뱉어내겠습니다. 앞으로 안 하겠습니다. 이러면 현지조사를 안 나오는 거고 그게 아니라 병‧의원이 정당하다고 우기면 정당한지 아닌지 봅시다 하고 현지조사를 나오는 거다”라고 지적했다.

의료계 B 인사는 “의료기관 자율점검 더하기 현지조사가 결국은 분석심사다. 분석심사 지표를 엄청나게 늘려 놓았기 때문에 걸면 다 걸리게 돼 있다. 분석심사로 가면 비대면 조사와 실사가 합쳐진 게 엄청나게 많아지게 된다. 소명이라 게 비대면 조사인 거다”라고 언급했다. 

B 인사는 “분석심사는 기본적으로 지금 있는 현지조사, 자율점검, 지표연동자율개선제 등 모든 악재를 합쳐 놓은 것이고, 당국이 진료비 심사를 편하게 할 수 있는 권한을 더 늘리려는 것”이라면서 “기사를 보니 2년간 자율점검해서 의사들이 자진해서 낸 돈과 의사들이 겁먹어서 청구 안 하는 금액까지 하면 수백억 원이다”라고 언급했다.

금년 1월 심평원은 요양기관 자율점검제도의 효과를 분석한 연구 결과를 공개했다. 이 제도는 2017년 12월 시범사업으로 도입했고, '요양‧급여비용 자율점검제 운영 기준' 고시가 신설되어 2018년 11월부터 본사업으로 전환됐다. 연구진이 제도 도입 전과 후를 분석한 결과에 따르면 요양기관에 통보하여 직접 예방한 금액은 2년간 169억 원이었다. 요양기관 스스로 절감한 것으로 추산되는 간접 예방금액은 1개월당 13억 9천만 원이다. 연간으로 추산해 보면 1년에 약 166억 8천만 원, 2년이면 333억 6천만 원에 이른다.

앞서 심평원은 2019년 국감 자료에서 지난 2018년 진료비 심사로 총 1조 5,337억 원의 재정을 절감했다고 밝혔다. 지표연동자율개선제에서 △3,561억 원 △청구오류 사전점검에서 3,819억 원 △전산심사에서 2,319억 원 △전문심사에서 4,992억원 △심사내역 재점검에서 113억 원 △현지조사에서 533억 원이었다.


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