의료계 “건별심사 한계는 그들의 주장…유휴 인력 비대면 조사 등 대폭 늘어날게 분명”
의료계는 분석심사가 추세적으로 확대되고 있어 그동안 건별심사에 주력했던 유휴 인력이 방문심사, 현지확인, 현지조사, 비대면 현지조사, 비대면 조사 등에 투입될 경우 진료비 삭감 등으로 의료기관이 큰 피해를 볼 것으로 우려하는 모습이다.
금년 9월에 보건복지부(이하 복지부)와 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 개정한 ‘심사‧평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 제6차 개정’을 보면 주제별 분석심사 선도사업, 자율형 분석심사 선도사업 양쪽 모두 대상 질환이 증가하고 있다.
위 주제별 분석심사 선도사업을 보면 지난 2019년 8월부터 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 슬관절치환술을 대상으로 시행 중이다. 금년 10월부터는 만선싱장(콩팥)병, 폐렴을 추가했다.
복지부와 심평원은 의학적 근거 기반 분석심사로서의 개편을 통해 의료의 질, 의료공급자의 진료행태, 진료비 청구, 심사, 관리업무 등에 미치는 영향을 평가하고 문제점 및 개선방안을 모색하겠다는 생각이다.
자율형 분석심사 선도사업은 금년 7월부터 뇌졸중을 대상으로 운영 중이다. 오는 2022년 1월부터는 중증외상 영역으로 확대 운영할 예정이다. 허혈성심질환도 자율형 분석심사 선도사업 대상으로 검토 중인 것으로 알려졌다.
복지부와 심평원은 진료의 전문성·자율성을 확대하는 심사방법을 통해 국민에게 양질의 의료서비스 제공 및 적정 부담을 보장하고 진료성과 중심 및 데이터 분석기반의 진료비 관리체계를 확립하겠다고 주장한다.
특히 복지부와 심평원은 “의료기술의 발전에 따른 진료비 심사물량 및 의료의 복잡성 증가로 청구명세서 단위의 건별심사 방법의 지속 가능성이 한계에 도달함에 따라 데이터 분석기반의 심사체계로 전환을 추진하겠다”라고 강조했다.
하지만 의료계는 건별심사 유휴 인력의 방문심사, 현지확인, 현지조사, 비대면 현지조사, 비대면 조사 등을 우려하고 있다.
의료계 A 인사는 “문제는 비급여의 전면 급여화가 되면 건별심사는 심평원으로서는 불가능하다. 심사가 총체적으로 불가능하니까 심사 개편은 어차피 가야 되고 그 와중에 분석심사가 좋은 거라고 얘기하는데 건별심사 업무를 안 하면서 딴짓하려고 한다”라고 우려했다.
A 인사는 “반대로 얘기하면 우리 의사들 입장에서는 분석심사가 정착되면, 그간 사후 청구를 건별심사했던 인력들이 많은데, 이런 인력들이 일을 할 게 없다. 그러면 그 사람들이 할 일은 현지조사, 현지확인이고 대폭 늘어날 게 분명하다. 그걸 심평원은 꿈꾸기 때문에 우리 의사들에게는 분석심사는 의미가 없는 거다”라고 강조했다.
의료계 B 인사는 “2020년에는 기존 인력 80여 명에 인턴사원을 2백 명을 더 뽑았다. 분석심사하고 비급여의 급여화 두 가지 업무에 투입될 수 있는 인력이다. 280여 명이 대기하고 있는데 현지조사가 우려된다”라고 언급했다.
실제로 심평원은 지난해 업무정지 처분 기간 요양급여 실시가 의심되는 76개 기관에 대해 조사를 실시했다고 금년 3월에 밝혔다. 이중 41개 기관을 적발했으며, 처분 절차가 이뤄지고 있다. 처분하는 27곳은 부당이득금액 환수, 업무정지·과징금 가중 처분, 형사고발 등이다.
A 인사는 “분석심사로 가면 비대면 조사와 실사가 합쳐진 게 엄청나게 많아지게 된다. 분석심사에서 PRC(전문가심사위원회)에 소명이라 게 결국 비대면 조사인 거다. ‘(심평원이) 너희 병원은 왜 이렇게 건당 진료비가 많냐? 소명해 봐라’라고 하는 지금 비대면 조사가 그거다. 그 중에 하나라도 문제가 생기면 다시 소명해야 하고, 소명 못 하면 나와서 실사로 털겠다는 거다. 분석심사는 결국엔 이득이 될 게 하나도 없는 거다”라고 강조했다.
