손보사가 지급 보증하지 않은 비급여 진료비를 교통사고 환자로부터 직접 수납한 경우 [자동차손해배상 보장법](이하 자배법) 상 직불금지조항 위반 사항이 될 수 없다는 취지의 법원 결정을 받기까지 이헌앤손현주의원의 이헌 원장은 먼 길을 돌아왔다. 교통사고 환자 진료, 보험회사의 민원, 행정 당국의 과태료 처분 사전통지, 경기도의사회 자문, 관할 법원의 판결이 있기까지 과정을 뒤돌아본다.

특히 경기도의사회는 이헌 원장과 동두천시와의 자배법을 둘러싼 겉도는 논쟁에 상황별 논리적 대응 방안을 제시함으로써 좋은 결과를 도출했다. [편집자 주]

2022년 3월 이헌 원장은 자동차 사고 환자를 치료했다. 환자에게 비급여 진료 부분을 미리 소개했고 환자도 동의하여 치료했다. 환자는 비급여 진료비를 지급하고, 보험금을 손보사로부터 지급받았다.

그런데 2023년 1월 DB 손보사가 동두천시에 자배법 위반이라는 민원을 제기했고, 1월에 발령받아 자배법과 비급여에 대한 이해가 부족한 담당자는 손보사가 주장하는 자배법 직불금지조항의 위배 사항을 들어 이헌 원장 병원에 과태료를 부과한다고 사전통지했다.

자배법에는 보험회사가 교통사고 환자를 진료한 의료기관에 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 알린 경우라면, 의료기관은 환자에게 진료비를 청구하여서는 아니 된다는 직불금지조항이 있다.  

이 조항을 인용한 손보사의 주장을 그대로 받아들인 동두천시는 이헌 원장에게 과태료를 사전통지했다.

이헌 원장은 동두천시에 이의제기했고, 대통령실과 감사원에 민원도 제기했다. 문제는 동두천시 담당자는 물론이고, 감사원 감사관도 비급여 부분에 대한 인식 결여가 걸림돌이 됐다.

이에 이헌 원장은 3월 경기도의사회에 향후 대처 방향에 대한 조언을 구했다.

경기도의사회 회원민원고충처리센터는 "비급여 진료비에 대해서는 자동차보험진료수가의 범위를 벗어나기 때문에 환자의 선택에 따라 환자에게 직접 청구할 수 있다는 주장을 함으로써 겉도는 논쟁을 하고 있는 것으로 보인다"라며 "보험회사에 민원 회원(이헌 원장)께서 환자로부터 직접 수납한 비급여 진료비에 대해 보험회사가 지급 보증할 수 있는 자동차보험진료수가에 해당하는 금액이었는지 질의하고, 그 답변 내용에 따라 추가 대응하시기 바란다"라고 조언했다.

그러면서 ① 만약 보험회사가 지급 보증할 수 있는 자동차보험진료수가에 해당하는 금액이라고 답변한다면 동두천시의 법무법인 법률자문 회신 내용에서 지적하는 바와 같이 사후가 아닌 사전에 환자가 보험회사에 자동차보험진료수가를 자신에게 직접 지급해 줄 것을 청구한 사실이 있다는 점에 대해 입증하고, ② 보험회사가 지급 보증할 수 있는 자동차보험진료수가에 해당하는 금액이 아니라고 답변한다면 민원 회원께서는 일반적인 비급여 진료 절차에 따라서 진료 후 진료비를 수납한 것이어서 자배법 적용의 문제가 아니어서 과태료 처분 대상이 될 수 없고, 보험회사가 사후에 환자에게 보험금을 지급한 것은 자동차보험진료수가 이외의 보험금 등으로 지급한 것에 불과하다고 주장하는 것이 맞는다고 자문했다.

이 원장의 사례는 ②에 해당되는 사례였는데 동두천시에 아무리 설명해도 동의하지 않았고, 결국 법원의 판단을 받게 됐는데 법원은 ②에 해당한다는 취지로 과태료 부과 취소 결정을 내렸다.

2023년 8월 14일 의정부지방법원은 "행정청(동두천시)이 제출한 자료만으로는 보험회사 등이 위반자(의료기관)에게 이00(환자)의 교통사고와 관련하여 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급한도와 지급의사 유무와 지급한도를 알렸다거나, 위반자가 이00로부터 받은 진료비가 보험회사 등이 보상하여야 할 비용 또는 위반자가 보험회사에 직접 청구할 수 있는 자동차보험진료수가에 해당한다고 인정하기에 부족하고 달리 위반사실을 인정할 증거가 없다"라고 판결했다.

경기메디뉴스 김선호 기자 다른기사 보기