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4월부터 사용량-약가 연동 협상 대상 제외 약제 15억에서 20억으로 변경
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4월부터 사용량-약가 연동 협상 대상 제외 약제 15억에서 20억으로 변경
  • 경기메디뉴스 김선호 기자
  • 승인 2022.03.28 16:23
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'산술평균가 미만' 제외 규정은 '산술평균가 90% 미만' 규정으로 강화
산술평균가 개정 효과 사례, 127억 원에서 223억 원으로 산술평균가 대상 확대
기사와 관련 없는 자료 사진 ©게티이미지뱅크
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4월부터 사용량-약가 연동 협상 대상 제외 약제의 청구금액이 15억 원 미만에서 20억 원 미만으로 변경된다.

국민건강보험공단은 약품비 지출 관리 역할을 제고하고 제도 운용의 효율성을 도모하기 위해 [사용량-약가 연동 협상 세부운영지침]을 3월 25일 개정하고, 4월 1일부터 시행한다고 28일 밝혔다.

사용량-약가 연동 협상 제도는 의약품 등재 후 사용량 증가에 따라 약가를 조정하는 제도다. 

약가 사후관리에서 핵심적 역할을 하는 제도로 자리매김했으나, 제외 기준 및 최대 인하율 등에서의 실효성 제고 필요성이 꾸준히 제기되었다.

이번 지침 개정은 효율적인 제도 운영 및 재정 관리를 위해 협상대상 제외약제(지침 제6조) 개정에 중점을 두었다.

출처 국민건강보험공단
출처 국민건강보험공단

재정영향이 적은 청구금액 소액 약제를 협상에서 제외하기 위해 '청구금액 15억 미만' 제외 규정을 '청구금액 20억 미만'으로 개정했다.

지난 21년 협상 대상 중 청구금액 15억~20억 원 구간 약제는 전체 대비 35.6%를 차지했다.

이와 함께 산술평균가 미만의 사유로 제외되는 청구금액 상위 약제를 협상 대상으로 선정하기 위해 '산술평균가 미만' 제외 규정을 '산술평균가 90% 미만' 규정으로 개정했다.

건강보험공단 약제관리실 사용량관리부 관계자는 "21년 협상 대상은 20년 청구액을 기준으로 모니터링한다. 협상 대상이 된 각각의 약제들이 있다. 예를 들면, 약제들의 평균 청구액이 127억 원이고, 산술평균가 미만 규정으로 제외된 약제들의 평균 청구액이 223억 원이라면, 결국은 산술평균가로 제외되는 약제들의 평균 청구액이 2배까지는 아니지만 더 많은 수준이다"라고 언급했다. 

그러면서 그는 "일정 기준으로 협상 대상을 선정하면, 예를 들어 10개가 선정됐는데, 그중에서 산술평균가로 제외된 것은 3개가 제외되었다고 하면 7개가 최종 협상 대상이 된다. 3개가 제외된 게 223억 원이고, 협상 대상이 된 7개가 127억 원이다. 이런 문제가 있어서 개정한 것이다. 청구 금액이 큰 것들을 들어오게 한 것이다"라고 설명했다.

건보공단 정해민 약제관리실장은 “이번 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 개정은 청구금액이 적은 약제는 협상 대상에서 제외하는 동시에 산술평균가 대비 낮다는 이유로 대상에서 제외되는 대형품목의 약제관리를 강화하는 것이다"라고 언급했다.

정 실장은 “보험재정에 영향이 큰 약제의 사후관리를 더욱 강화할 수 있게 되었다. 건강보험제도의 한 축을 담당하는 제약업계의 이해 및 공감이 필요하다"고 말했다. 

정 실장은 “또한, 올해 사용량-약가 연동제도 개선 방안을 마련하기 위한 연구용역을 실시할 계획이다. 제약업계, 관련 전문가와의 폭넓은 의견 수렴을 통해 수용성 높고 실효성 있는 제도가 될 수 있도록 노력하겠다"라고 덧붙였다.



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