산술평균가 개정 효과 사례, 127억 원에서 223억 원으로 산술평균가 대상 확대
4월부터 사용량-약가 연동 협상 대상 제외 약제의 청구금액이 15억 원 미만에서 20억 원 미만으로 변경된다.
국민건강보험공단은 약품비 지출 관리 역할을 제고하고 제도 운용의 효율성을 도모하기 위해 [사용량-약가 연동 협상 세부운영지침]을 3월 25일 개정하고, 4월 1일부터 시행한다고 28일 밝혔다.
사용량-약가 연동 협상 제도는 의약품 등재 후 사용량 증가에 따라 약가를 조정하는 제도다.
약가 사후관리에서 핵심적 역할을 하는 제도로 자리매김했으나, 제외 기준 및 최대 인하율 등에서의 실효성 제고 필요성이 꾸준히 제기되었다.
이번 지침 개정은 효율적인 제도 운영 및 재정 관리를 위해 협상대상 제외약제(지침 제6조) 개정에 중점을 두었다.
재정영향이 적은 청구금액 소액 약제를 협상에서 제외하기 위해 '청구금액 15억 미만' 제외 규정을 '청구금액 20억 미만'으로 개정했다.
지난 21년 협상 대상 중 청구금액 15억~20억 원 구간 약제는 전체 대비 35.6%를 차지했다.
이와 함께 산술평균가 미만의 사유로 제외되는 청구금액 상위 약제를 협상 대상으로 선정하기 위해 '산술평균가 미만' 제외 규정을 '산술평균가 90% 미만' 규정으로 개정했다.
건강보험공단 약제관리실 사용량관리부 관계자는 "21년 협상 대상은 20년 청구액을 기준으로 모니터링한다. 협상 대상이 된 각각의 약제들이 있다. 예를 들면, 약제들의 평균 청구액이 127억 원이고, 산술평균가 미만 규정으로 제외된 약제들의 평균 청구액이 223억 원이라면, 결국은 산술평균가로 제외되는 약제들의 평균 청구액이 2배까지는 아니지만 더 많은 수준이다"라고 언급했다.
그러면서 그는 "일정 기준으로 협상 대상을 선정하면, 예를 들어 10개가 선정됐는데, 그중에서 산술평균가로 제외된 것은 3개가 제외되었다고 하면 7개가 최종 협상 대상이 된다. 3개가 제외된 게 223억 원이고, 협상 대상이 된 7개가 127억 원이다. 이런 문제가 있어서 개정한 것이다. 청구 금액이 큰 것들을 들어오게 한 것이다"라고 설명했다.
건보공단 정해민 약제관리실장은 “이번 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 개정은 청구금액이 적은 약제는 협상 대상에서 제외하는 동시에 산술평균가 대비 낮다는 이유로 대상에서 제외되는 대형품목의 약제관리를 강화하는 것이다"라고 언급했다.
정 실장은 “보험재정에 영향이 큰 약제의 사후관리를 더욱 강화할 수 있게 되었다. 건강보험제도의 한 축을 담당하는 제약업계의 이해 및 공감이 필요하다"고 말했다.
정 실장은 “또한, 올해 사용량-약가 연동제도 개선 방안을 마련하기 위한 연구용역을 실시할 계획이다. 제약업계, 관련 전문가와의 폭넓은 의견 수렴을 통해 수용성 높고 실효성 있는 제도가 될 수 있도록 노력하겠다"라고 덧붙였다.
