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[학술대회 브리프 ③] 건강검진 목적 비타민D 검사… 환자가 원해서 검사했다고 소명할 수 있도록 진료 기록, 동의서 필요해
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[학술대회 브리프 ③] 건강검진 목적 비타민D 검사… 환자가 원해서 검사했다고 소명할 수 있도록 진료 기록, 동의서 필요해
  • 경기메디뉴스 김선호 기자
  • 승인 2024.07.06 14:37
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경기도의사회 김금석 회원민원고충처리센터 위원, ‘슬기로운 의사생활(1) - 급여와 비급여의 개념 정리’
일상생활을 비롯해 의료기관 경영, 진료 현장 등에서 발생하는 다양한 문제와 현안에 주목하고 이를 슬기롭게 헤쳐 나갈 대안을 제시하는 강연이 마련돼 눈길을 끌었다.
6월 30일 열린 제21차 경기도의사회 온라인 학술대회에서는 의사회원들이 슬기롭게 의사 생활을 영위할 수 있도록 분야별 맞춤형 시리즈 강연이 진행됐다. △의료 분쟁 시 형사절차 이해-수사란 무엇인가? △의료 분쟁-현명하게 대처하기 △급여와 비급여의 개념 정리 △실사 완벽 대응 A to Z 등 경기도의사회 온라인 학술대회에서 회원들의 관심이 뜨거웠던 주요 강연의 핵심을 총 4회에 걸쳐 연재한다. [편집자 주]
2024년 제21차 경기도의사회 온라인 학술대회 화면 캡처
2024년 제21차 경기도의사회 온라인 학술대회 화면 캡처

경기도의사회 김금석 회원민원고충처리센터 위원은 슬기로운 의사생활 파트 1에서 급여 비급여 개념 정리를 주제로 급여와 비급여 그리고 임의비급여에 대해서 설명한 데 이어 전액본인부담과 선별급여에 대해서 개념을 잡았고, 제일 중요한 부분인 비급여 이중청구가 무엇인가에 대해 알아봤고, 비급여보고제도에 대해 강의한 후 Q&A를 진행했다.

김금석 위원은 "우리나라 건강보험 제도를 보겠다. 네거티브 포지티브가 있는데 네거티브란 무슨 말이냐 비급여로 정의된 것 외에 나머지 모두를 급여로 적용한다. 즉 비급여가 뭔지를 먼저 알아야 나머지 급여가 뭔지를 알 수가 있다. 급여는 건강보험 적용을 하는 거고, 비급여는 건강보험 적용이 되지 않는다"라고 설명했다.

비급여의 종류는 복지부와 심평원에 의해 인정된 인정(법정)비급여, 의료기관(요양기관)에서 임의로 정한 임의비급여가 있다. 문케어 발표 시에는 급여인데 제한하는 기준비급여, 비용효과성이 인정되지 않은 등재비급여, 개인의 선호에 따른 선택비급여, 특진 특실 간병 3대 제도적비급여 등으로 분류했다. 이 외에도 비급여가 발생하는 요인이나 특성 등에 따라 비급여를 명명하는 학계나 기관에 따라 표현이 다양하다.

또한 특정 비급여 항목을 급여화에 앞서 본인부담금을 높여(50%, 80%) 부담하게 하는 선별급여, 2017년 문케어 발표 후 비급여 전면 급여화의 수단으로 선별급여를 수정 적용한 예비급여가 있다. 

김금석 위원은 "비급여 이중청구가 비급여 급여 개념 정리에 제일 중요한 부분이다. 대표적인 예를 보겠다. 피부 미용 시술하고 비만 처방하고 토닝하고 비만약 처방하고 진찰료 청구하는 경우, 예방 접종 후 진찰료 청구하는 경우 예방접종은 비급여다. 피부 미용도 비급여고 비만도 비급여인데 진찰료 청구는 급여 청구를 한 거다. 이게 문제가 커진다"라고 언급했다.

그러면서 "어떻게 해야 되냐. 정확한 차트를 기재해야 된다. 급여 질환에 대한 진찰을 했으면 급여 질환에 대한 진찰을 정확한 차트를 해야 한다. 예방접종 시 해열제 청구는 비급여로 해야 한다"라고 조언했다.

김금석 위원은 "복지부 실사 다빈도 사례 108건 정도 중에서 43건 40% 정도가 실사에서 문제가 되는 경우에 비급여 과정에서 진찰료 청구 비급여 이중청구가 제일 큰 문제가 됐다. 그중에서 대표적인 거 하나만 보면 요양기관 현지조사 명령서가 날아온다. 선정 사유가 비급여 대상을 진료하고 비급여 이중청구에 대해서 실사, 현지 조사가 나왔다. 이거는 큰 문제가 된다. 왜? 비급여 이중청구고, 허위청구의 분류에 들어간다. 업무정지와 자격 정지에 들어간다. 부당청구는 그냥 업무정지하고 업무정지가 나와도 과징금으로 대체가 되지만 비급여 이중청구는 업무정지 나오고 과징금 나오고, 형사 기소되고 벌금 나오고 자격정지가 또 나온다"라고 언급했다.

경기도의사회 김금석 위원 ⓒ 경기메디뉴스
경기도의사회 김금석 위원 ⓒ경기메디뉴스

김금석 위원은 "예방접종이 경기도의사회 회원민원고충처리센터에서 가장 많은 민원 사례이다. 예방접종만을 위해 내원한 환자는 진찰료를 청구하지 않는다. 예방접종을 하면서 급여 진료를 동시에 실시한 경우 진찰료도 같이 청구한다. 여기까지는 대충 다 아신다"라며 "처치 및 처방 없이 상담한 경우에도 진찰료를 청구할 수 있다. 질병 상담에 대한 차팅만 되어 있다면 청구에 문제는 없다. 예방접종하고 급여 질환 상담하면 진찰료 청구 가능하다. 반드시 차트 정리하셔야 한다. 예방접종하고 급여 질환 상담하고 처방전은 당연히 진찰료 청구 가능하다. 예방접종은 비급여 대상이고 나머지 질환 진료에 대해서는 급여이다"라고 설명했다.

그런데 문제가 생겼다. 2021년 코로나 대유행을 하면서 코로나19 백신 접종 당일 고혈압, 당뇨, 일반 건강 질환 치료를 하는데 진찰료를 줄 수 없다고 복지부가 먼저 공문이 나왔다. 심평원이 또 여기에 상응을 해서 코로나19 예방접종 실시 당일 다른 질환에 대한 진료가 동시에 이루어지는 경우 진찰료는 별도로 산정할 수 없다고 했다. 코로나 백신 접종 비용이 지급이 됐기 때문에 안 된다는 뜻이었다.

김 위원은 "이게 기본 개념이 없는 거다. 심평원이 이렇게 한 건 큰 실수다. 경기도 의사회에서 문제 제기를 했다. 코로나 백신은 예방접종은 비급여 질환이다. 비급여 질환에 대한 비급여 진료가 따로 이루어지고, 급여 질환에 대한 급여 진료가 이루어졌으면 급여 질환은 별도로 급여 질환에 대한 진찰 상담 청구가 가능한 게 당연하고 여태까지 그렇게 운영이 돼 왔다고 끈질기게 공문을 보냈다. 그래서 결과적으로는 예방접종 사례와 동일하게 코로나 예방접종 당일 타질환 진찰비를 인정받게 되었다"라고 밝혔다.

2024년 제21차 경기도의사회 온라인 학술대회 화면 캡처
2024년 제21차 경기도의사회 온라인 학술대회 화면 캡처

강의 도중 질문들이 많이 올라왔으며 좌장을 맡은 최희준 수원시의사회 회장은 "여러 질문들을 모아보면 비타민D 질문들이 꽤 와 있다. 급여 목적으로 진료했는데 추가로 비타민D 검사 건강검진을 원할 때 이게 다른 분들도 많았는데 급여 처방전하고 따로 비급여 처방전 해야 되는지? 그러니까 접수를 따로 해서 두 번 접수, 아니면 그냥 하나로 해가지고 비타민D 검사 비용을 따로 받으면 임의비급여에 해당되지 않을까? 또 하나 질문은 방문 목적이 감기 치료인데 본인은 비타민D 검사를 검진상 알고 싶다. 그럼 두 가지로 보고 급여 접수 하나, 비급여 접수 하나 그래서 비타민D는 비급여로 처방해도 되나? 그러니까 하나로 접수를 해서 그거를 하나는 급여로 처리하고 하나는 비급여로 처리해야 되는지? 아니면 아예 따로따로 급여는 급여대로 하나 해서 끝내고, 그다음에 비급여 일반 접수를 하나 따로 받아서 해야 되는지? 대부분 회원들이 그걸 많이 궁금해한다"라고 전했다.

김금석 위원은 "나중에 진료비 확인 민원이나 그다음에 실제 청구의 삭감 등 많은 문제가 생기기 때문에 원칙은 하나로 하든 두개로 하든 건강검진에 대한 소명만 할 수 있으면, 환자가 건강검진 목적으로 원해서 검사했다고 소명을 하면 된다. 그러니까 진료기록부에 [환자가 따로 원하여 건강검진 목적으로 검사함] 이거를 적으면 하나로 접수하든 두 개로 접수하든 상관이 없다"라며 "근데 문제는 하나로 접수한 상태에서 그거를 추가로 적게 되면 진료 내역 내에서 비급여니까 이거는 임의비급여 아니냐? 심평원 입장에서는 그렇게 볼 수도 있고, 실비 회사 입장에서도 그렇게 볼 수가 있다. 그런데 진료 접수를 2개를 했다 그러면은 구분돼 있으니까 이거는 비급여로 접근을 해서 받을 수 있겠다. 이렇게 옆에서 봤을 때 제3자가 봤을 때 그렇게 볼 수가 있다. 그러면 차라리 두 번 접수하는 게 낫다"라고 설명했다.

김 위원은 "만약에 심평원의 진료비 확인 민원 요청이 문제가 됐을 때는 이 환자가 건강검진 목적으로 검사를 했다. 이거에 대한 규명이 필요한 거다. 근데 이런 것까지 하면서 우리가 진료를 해야 되냐 이게 머리가 아프다. 그럼 차라리 동의서를 받는 게 낫지 않냐 그러면 깔끔하지 않을까. 근데 이거 하나 가지고 이것도 동의서를 또 받아야 되냐 귀찮다 이런 또 문제가 생기는 거다. 제가 보기에 일단 고시가 잘못됐다. 고시가 차라리 [나머지는 비급여로 함. 전액본인부담]하면 아무 문제가 없다. (고시가 안 되니 의사가 환자에게) 이건 보험이 안 되고 동의서 써야 검사가 되니 동의서 쓰시면 검사해드릴게요. 이렇게 철저하게 환자한테 얘기를 해야 된다"라고 고시의 필요성을 언급했다.


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