"민간보험사, 이익 보전 수단으로 환자 위임 받아 제도 악용 사례 빈번…방지 대책 필요해"
"환자와 의료기관 간의 신뢰를 깨는 '과다본인부담금'이라는 용어는 '과오납 본인부담금'으로 변경해야 한다. 민간보험사가 실손보험 이익 보전의 수단으로 환자의 위임을 받아 진료비 확인제도를 악용하는 사례가 빈번하기 때문에 방지 대책이 필요하다"
대한의사협회는 ‘요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 고시 제정안’에 대한 의료계의 의견을 모아 최근 보건복지부에 전달했다.
앞서 복지부는 지난 1월 6일부터 25일까지 20일간 고시 제정안을 전자공청회를 통해 의견 조회했다.
주요 내용을 보면 △요양급여 대상 여부의 확인을 요청할 수 있는 사람 및 신청 방법에 대하여 규정 △요청인이 확인 요청시 필수기재 사항 누락 또는 필요서류 미제출한 경우 심평원이 기간을 정하여 보완을 요청할 수 있도록 명확히 함 △심사평가원이 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료의 제출을 요양기관에 기간을 정하여 요청할 수 있도록 근거를 명확히 함 △심사평가원에서 확인 가능한 진료비의 범위를 정하고, 다른 법령에서 요양급여를 받은 경우 등 제외 대상을 명확히 함 등이다.
또한 △심사평가원은 국민건강보험법령에서 정한 요양급여의 기준과 절차에 따라 요양급여의 대상에 해당하는지 여부를 확인하고, 처리 결과를 요청인과 요양기관에 알리도록 확인 방법 및 절차를 규정 △과다본인부담금이 있는 경우 환불 통보를 받은 요양기관 및 심사평가원의 역할을 규정하여 공제 처리절차를 명확히 함 △공단이 과다본인부담금 공제지급 요청을 받은 경우 지급 절차, 처리결과 안내 의무 등 공단의 역할을 규정했다.
이에 의협은 "진료비 확인제도는 신뢰를 바탕으로 하는 환자와 의료기관 간의 관계를 악화시킬 수밖에 없는 제도로 특히‘과다본인부담금’이라는 용어를 사용하여 마치 의료인이 경제적 이익을 위해 과다진료 등 부당한 행위를 하는 것처럼 비춰질 수 있으며 의학적 판단에 따른 진료와 불명확한 급여기준 사이에서 급여적용 여부에 차이가 발생하는 만큼 '과오납 본인부담금' 등으로 용어 변경이 필요하다"고 강조했다.
의협은 "심평원은 요청서의 보완이 필요하다고 판단한 경우 1차 10일, 2차 7일의 범위내에서 환자에게 기간 연장을 요청할 수 있는 반면, 의료기관에는 10일이라는 짧은 기간내에 자료제출을 요구하는 것은 부당하므로, 자료제출기간 자체를 연장하거나 의료기관 또는 심평원에서 연장요청이 가능토록 수정하여 각종 제도로 인한 자료제출로 행정부담을 겪고 있는 의료기관에 대한 최소한의 배려가 필요하다"고 언급했다.
의협은 "또한, 대다수의 국민들이 실손보험에 가입한 상황에서 민간보험사는 단순히 지급액을 줄여 이익을 극대화하고자 환자의 위임을 받아 진료비 확인제도를 악용하는 사례가 빈번하게 발생하므로, 법률상 위임이 가능하다고 이를 방관할 것이 아니라 민간보험사의 이익을 보전하는 수단으로 사용되는 한편 환자의 불신을 조장하고 의료기관과 심평원의 불필요한 행정력을 낭비시키는 부작용이 발생하고 있으므로 이를 방지하기 위한 대책이 필요하다"라고 제안했다.
의협은 "고시 제정으로 인해 진료비 확인제도의 대외적 구속력이 강화됨에도 제도의 한계와 문제점에 대한 개선없이 기존과 같은 내용으로 운영하려 한다면 결국 환자와 의료기관에 더 큰 피해가 발생할 것이므로 의료계의 의견을 반영하여 줄 것"을 요청했다.
