"적정 수가 보장되지 않는 현실, 평가를 통한 가감지급 시행은 요양기관 이중삭감 규제"
"적정성 평가와 관련한 과도한 자료 제출 및 자료 미비, 미제출에 따른 제재가 우려되므로 필요한 최소한의 범위에서 자료 제출을 할 수 있도록 하고 이에 따른 행정비용 보상 및 지원 규정이 신설되어야 한다"
대한의사협회(의협)는 ‘요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’ 고시 일부개정안에 이런 요지로 최근 의견을 제출했다.
앞서 보건복지부는 지난 1월 4일부터 23일까지 20일간 이 고시를 행정예고했다. 주요 내용을 보면 △요양급여의 적정성 및 평가대상에 대한 정의를 명확하게 규정 △매년 평가계획 수립·시행에 대하여 시행규칙에 규정됨에 따라 평가계획의 내용, 세부시행계획 관련 규정을 정비 △국민건강보험법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의 사항을 정비 및 신설하여 구체적으로 규정했다.
또 △평가대상 및 평가기준에 대하여 재평가 할 수 있는 근거를 신설 △심사평가원이 요양기관에 대하여 평가자료 제출을 요청할 수 있는 근거 규정 및 제출방법에 대하여 보완 △평가자료를 확인할 수 있는 근거를 마련하고, 허위자료 및 불성실 제출 기관에 대하여 결과 조정, 가산지급 환수 및 추가 감산 징수 근거를 마련 △평가결과의 공개 방법, 평가결과의 사후적 철회 또는 변경을 규정 △가감지급 대상에서 제외하는 요양기관의 유형을 명확히 했다.
의협은 각 산하단체 의견조회를 통해 정리된 의견에서 "복지부는 요양급여의 적정성 평가를 비롯해 의료관계법령에서 규정하고 있는 각종 평가 및 확인제도에서 요양기관에 관련 자료를 제출할 것을 요구하고 있다"고 전제했다.
의협은 "이에 의료계는 요양기관의 행정부담이 증가하고 있음을 지속적으로 호소한 바 있으나 비용 보상 및 지원은 이루어지지 않았으며 오히려 개정안은 자료제출에 대한 필요한 최소한의 범위조차 삭제하여 행정부담을 더욱 가중시키는데 반해 비용 보상은 고려하고 있지 않다"고 지적했다.
평가제도가 의료의 질 향상을 목적으로 한다면 요양기관이 진료에 집중할 수 있도록 지원하고 상호 협조가 원활하게 이루어져야 한다.
개정안에 따르면 향후 과도한 자료제출 및 자료 미비, 미제출에 따른 제재가 우려되므로 필요한 최소한의 범위에서 자료 제출을 할 수 있도록 하고 이에 따른 행정비용 보상 및 지원 규정이 신설되어야 할 것이다.
의협은 "더욱이 적정수가가 보장되지 않는 현실에서 평가를 통한 가감지급도 시행됨에 따라 요양기관은 이중삭감이라는 규제를 받고 있는 상황에서 의료의 질 향상을 위한다면 적정 기준을 만족하는 의료서비스를 제공하기 위해 등급이 낮게 나온 기관에 대한 사후지원체계를 강화하고 명확한 급여기준과 적정 수가 보장이 선행되어야 할 것"이라고 제안했다.
의협은 "요양급여의 적정성에 대한 정의에 규정되어 있는 항목들 중 환자안전, 환자중심성, 연계성 등은 주관적인 판단이 작용하므로 지표들의 객관성, 신뢰성에 대해 의문을 가질 수밖에 없으며, 관련 지표를 바탕으로 산출된 결과를 기준으로 요양기관의 등급, 가감지급 등이 결정되어 의료기관의 의료제공 행태에 큰 영향을 미치므로 이에 대한 논란은 끊이지 않을 것"이라고 우려했다.
평가제도 자체의 필요성에는 공감하지만 현장에 부정적인 영향이 가지 않는 선에서 실시될 수 있도록 실제 지표 도입 및 결과 적용은 신중하게 검토되어야 한다는 것이다.
의협은 "평가자료의 확인을 위해 의료기관과 환자로부터 동의받지 않은 자료를 외부전문기관에 위탁시 개인정보호법 위반 및 개인의 진료기록 정보와 의료기관의 진료관련 정보의 유출 소지가 있어 우려되며 외부전문기관의 판단을 신뢰할 수 있을지도 의문"이라고 언급했다.
의협은 "심사와 평가를 연계하려는 심사평가체계 개편 방향을 감안할 때, 불필요한 평가는 줄이고 적정성 평가를 하는 명확한 목표와 방안이 마련되어야 하나 개정안은 적정성 평가제도의 법적근거 정비를 이유로 평가제도 자체의 확대를 위한 근거 마련이 아닌지 우려스럽다"고 지적했다.
따라서 현행 적정성 평가가 과연 의료의 질 향상에 기여하고 있는지 다시 한 번 살펴봐야 하며 평가를 통한 제도의 실효성이 나타나지 않는다면 평가항목과 지표, 기준 등을 무리하게 확대해 운영하고 있지는 않은지 의료계와 함께 현행 적정성 평가제도의 전면 재검토가 필요하다고 제안했다.
