최종편집 2023-01-31 21:46 (화)
환자도, 의사도 울게 하는 보험사 실손보험 지급 거절
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환자도, 의사도 울게 하는 보험사 실손보험 지급 거절
  • 경기메디뉴스 한진희 기자
  • 승인 2023.01.06 11:08
  • 댓글 0
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마땅히 받아야 할 보험금, 내 권리를 지킬 방법은?
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환자: 저 암이래요. 암 진단금 나오죠?

보험사: 의료자문을 통해서 확실해지면 드리겠습니다.

환자: (이게 말로만 듣던 보험금 지급 횡포?) 그러면 대한의학회 산하 학회에 판단을 의뢰하도록 하죠.


6개월 후…

대한의학회 산하 학회: △△△△암입니다.

환자: 거봐요. 암이잖아요. 암 진단금 주세요.

보험사: 아, 저희도 확인할 게 있으니 기다려주세요.


환자: 암 진단금 금방 나올 줄 알았는데 보험금 받기 참 힘드네요. 보험금은 칼 같이 빼가면서 막상 돈 줘야 할 때는 따지는 게 왜 이렇게 많은지…

의사1: 우리도 마찬가지예요. 수술실이 아닌 처치실에서 수술했다는 이유로 진료 장소를 문제 삼거나 치료가 적절했는지, 비급여 서면 동의서 유무를 따지며 보험금 지급을 거절당한 사례도 있어요.


의사2: 보험사에서 달라는 자료도 많고 현장 확인을 하겠다는데 들어줘야 해?

의사3: 보험회사는 의료기관과 아무런 계약 관계도 없는 제3자야. 진료나 환자 관련 자료 제출을 강요할 수 없고 우리가 따라야 할 의무도 없어.

의사4: 보험사는 의사가 환자에게 실손보험 있는지 묻는 것 자체가 보험 사기라고 하던데?

의사5: 실손보험으로 치료를 더 받을 기회를 주는 게 보험 사기일까? 보험사들이 환자 치료행위를 위축시키고 못 받게 하는 자체가 문제 아니야?


의사3: ‘실손 손해율 130%’ 이런 단어 때문에 보험사들이 손해가 크다고 생각하지만, 사실은 말장난에 불과해. 실제로 국내 주요 손해보험사들은 2022년 상반기 2조 6천억이 넘는 순이익을 기록했어.

의사5: 결국 보험사들이 보험료는 많이 받고 줘야 할 보험금은 적게 지급했다는 뜻이잖아. 여기엔 정당하게 지불해야 할 의료비용조차 이런저런 트집을 잡아 거부한 사례도 많을 거야.


시민단체: 맞습니다!
실손보험의 ‘위험손해율’이라는 단어는 일반인들이 오해하기 딱 좋은 표현이에요.
위험손해율 130%라고 하면 일반인들은 ‘보험사가 고객에게 보험료 100원을 받고 보험금으로 130원을 지급해서 130% 손해’라고 생각하는 경우가 많답니다.
실제로 이렇게 잘못 이해하고 실손보험금 인상 사유를 가입자로부터 받는 보험료보다 보상으로 돌려주는 금액이 더 많기 때문인 것으로 설명한 기사나 블로그 포스팅 등도 어렵지 않게 찾아볼 수 있어요.
그러나 사실은 우리가 낸 100원의 보험료 중 예정위험보험료로 책정된 금액을 기준으로 봐야 합니다. 100원의 보험료 중 예정위험보험료가 50원이라면, 위험손해율 130%라고 해도 실제로 가입자에게 지급된 보험료는 65원에 불과하다는 것!


“의사들이 정확하게 인식하고 대처해야 합니다.”

-실손보험은 환자가 치료를 위해 가입한 것이고, 보험에서 보장하는 치료를 받았을 때는 실손보험금을 지급해야 한다.
-급여와 달리 비급여는 정의가 따로 없다. 의사의 판단으로 이뤄지는 분야에 보험사가 시시비비를 가리려면 끝도 없다.
-일부 보험사가 이야기하는 ‘가이드라인’은 법적 근거가 전혀 없으며 임상 현장이 반영되지도 않았다.


“의료단체는 이렇게 대응하고 있습니다.”

-보험사의 터무니없는 요구 관련 민원을 수집해 맞춤형 해결 방식 제시
-보험사의 부당한 행위 관련 금융위원회, 국민권익위원회 등에 민원 제소
-중대 사안의 경우 법적 조치 불사

보험사들의 비윤리적인 경영에 대해 철저히 관리 감독해야 할 정부 금융당국이 국민의 불편과 손해를 외면하고 있지는 않은지 돌아봐야 할 때입니다!


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