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② 99년 출범한 실손의료보험, 건전한 발전을 위한 노력 어디까지 왔나
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② 99년 출범한 실손의료보험, 건전한 발전을 위한 노력 어디까지 왔나
  • 경기메디뉴스 김선호 기자
  • 승인 2022.11.30 17:46
  • 댓글 0
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재정 좀 먹는 보험 사기 근절 '성과'…가입자 보험금 지급 난제 해결 '미흡'
보험회사 측 의료자문, 가입자에겐 커다란 벽…제3의 의료자문 기구 필요해

신의료기술 등 국민건강보험이 커버 못하는 부분을 커버한다고 출범한 실손의료보험이 가입자를 위해 제 역할을 하고 있는 것일까? 실손의료보험은 1999년 9월 처음 판매된 후 현재 4,000만여 명이 가입했다. 

화재, 운송, 해상, 실손 등 손해보험 분야에 종사하는 보험회사 단체인 손해보험협회 홈페이지에는 아래와 같은 협회장의 인사말이 있다. 실손보험 업계의 지향점을 얘기한다는 점에서 참고할 만하다.

"1946년 설립된 우리 협회는 손해보험산업이 국민생활의 든든한 안전망이자 금융산업의 중요한 축으로 성장할 수 있도록 회원사와 함께 노력하고 있습니다. 주요업무는 손해보험에 대한 조사·연구와 제도개선 건의, 모집질서 유지 등으로 산업의 지속발전 기반을 다지는 중요한 역할을 수행하고 있습니다. 이를 통해 손해보험사의 발전뿐만 아니라 국민의 안전한 일상생활을 보장하는 보험의 동반자 역할을 확대하여 손해보험산업이 지속 성장할 수 있도록 최선을 다하고 있습니다"

실손보험과 관련해서 보면 보험산업의 건전한 발전을 위해 보험 사기를 근절하고 가입자에게는 보험금을 지급한다는 취지로 풀이된다. 

이를 위해 무엇을 하고 있는지 알아보기 위해  손해보험협회 홈페이지의 보도자료에서 '보험 사기'와 '보험금 지급'을 검색해 봤다. 

올해 4월 19일 '백내장수술 보험사기, 제안하면 거절하고 발견하면 신고하고!'라는 보도자료를 냈다. 요지는 불법 의료행위가 의심되는 문제 안과병원, 안과의원을 신고하고 포상금을 받으라는 얘기다. 이 운동에 대한안과의사회, 경찰청, 금융감독원도 함께했고, 그 성과도 거뒀다. 최근 대표적 사례가 한국경제가 지난 11월 7일에 단독으로 보도한 '강남 안과병원 2곳서 실손보험금 줄줄 샜다'는 제목의 1,500여억 원의 백내장 보험사기 사건이다. 서울경찰청은 원장 2명을 의료법 위반 등의 혐의로 서울중앙지방검찰청에 송치했다.

올해 7월 14일 '문제 비급여 대상 보험사기 특별신고기간 연장·포상금 확대'라는 보도자료를 냈다. 요지는 보험사기 특별신고 대상을 기존 백내장을 포함한 문제 비급여로 확대하고, 신고 기간을 연말까지 연장하기로 했다는 내용이다. 브로커 조직에 의한 환자 유인·알선 및 허위청구가 빈발하는 '백내장, 하이푸, 갑상선, 도수치료, 미용성형 관련 보험사기로 확대하고 기간도 7월부터 올해 말까지 연장했다. 손해보험협회, 생명보험협회, 금융감독원, 경찰청 4개 기관이 공동으로 보험사기 특별신고 및 포상금제도를 시행 중이다.

이수현 손해사정사(하늘손해사정법인 대표)는 "실손보험의 문제는 병원의 문제이다. 병원을 바로잡지 않는 한 실손보험의 문제는 해결되지 않는다"고 언급했다.

경기도의사회도 환자의 부당한 요구엔 응하지 말라고 강조한다. 

A 의사는 환자가 실비보험 처리를 위해 영수증 분할 발행을 요구한 사례에 대해 질의했고, 경기도의사회 회원민원고충처리센터는 "1회 비급여 주사 행위를 하고, 30만 원 일괄 결제를 한 후 실비보험금 청구 한도 때문에 영수증을 계약금, 중도금, 잔금 3회로 나눠 각 10만 원씩 분할 발행해달라는 환자의 요청에 응한다는 것은 결국 1회 진료 이후 진료 일수를 쪼개서 세 차례 진료를 한 것처럼 서류를 허위로 작성하고, 이에 따라 영수증을 발행해 준다는 것과 같으므로, 이를 근거로 환자가 보험사로부터 보험금을 받는다면 민원 회원(의사)께서도 보험사기 공범으로 형사처벌을 받을 수 있습니다"라고 조언했다. 

금융감독원, 손해보험협회, 생명보험협회, 보험회사 등은 보험사기 신고센터를 상설 운영 중이다.

금융감독원은 "보험사기로 인한 보험금 누수액은 6조 1,512억 원으로 추정(2018년 기준)되며, 이로 인해 우리 국민들은 매년 가구당 30만 원의 보험료를 더 부담하고 있는 실정"이라고 했다.

손해보험협회의 홈페이지 보도자료에는 보험 사기와 관련해서 위 2건의 보도자료가 검색됐고, 보험금 지급과 관련해서는 보도자료가 없었다.

가입자들이 실손보험을 지급 받을 때 격는 커다란 벽은 의료자문이다.

기사와 관련 없는 자료 사진 ©게티이미지뱅크
기사와 관련 없는 자료 사진 ©게티이미지뱅크

이수현 손해사정사는 "실손보험에서 의료자문을 받는 것은 기본적으로 못 믿으니까 하는 것이다. 치료의 적절성 자체를 심사한다는 것은 보험사기가 아닌 이상은 줘야 되는 것"이라고 언급했다.

그는 "실손보험은 보험금의 지급 사유가 '피보험자가 질병·상해로 인해 입원·통원해 치료를 받은 경우에 보상하는 것'으로, 피보험자가 어떠한 질병으로 치료받았다는 사실은 의료자문으로 부정할 수 없는 것"이라고 했다.

그는 "실손보험에서 의료자문 자체가 생기는 게 말이 안 된다. 의료자문이라는 행위 자체가 실손보험에서는 성립이 될 수 없다"며 "금융감독원에서 실손보험과 관련해서는 보험회사 편을 은근히 들어주고 있다"고 지적했다.

금융감독원 관계자는 "(의료자문이 말이 안 된다고 하지만 의료자문의 이유는) 암을 단적인 예로 들면 (초기나 말기 등) 진행 정도 같은 게 있을 거다. 각 약관에서 정한 보상 대상이 되는 암의 진행 정도에 맞는지 비교는 해봐야 되지 않나"라고 반문했다.

그는 "보험회사도 (의사) 선생님들 추천 좀 해주세요 하고 외주를 맡긴다.  의료 컨설팅 업체 같은 게 있다. 왜냐하면 보험회사가 의학적 전문성이 있지 않을 테니까"라며 "소비자가 이건 좀 아닌 것 같다고 하시면은 제3 의료자문이라고 소비자가 가고 싶다고 한 병원으로 가도록 하는 케이스도 있고 다양하다"라고 설명했다.

그는 "제도는 굉장히 오래돼서 공정성 이런 부분들이 부당하게 제한되지 않도록 저희도 노력을 많이 하고 있다. 의료자문 의사 선생님들을 어떻게 하면 더 많이 확보하고 있는 전문 의학회에 컨택할 수 있을까. 이 부분은 저희도 고민을 하고있다. (방향성을 객관성을 담보하는 쪽으로) 확대를 고민하고 있다"고 말했다.

보험업계 관계자는 "일단은 (업계의 의료자문) 풀 제도를 활용하고, 구성에 있어서 객관성을 좀 늘릴 수 있는 방안을 계속 논의를 해봐야 되겠다. 의료기관 얘기도 듣고 보험사들도 입장이 있을 거니까 논의를 해서 객관성을 늘리는 데 양쪽이 합의를 하는 게 제일 낫지 않나 싶다"라고 말했다.

대한개원의협의회 김동석 회장은 "어느 보험회사는 자문만 하는 의사를 두고 있는 데도 있다고 한다. 변호사든 의사든 보험회사에 귀속돼 있으면 보험회사에 유리한 자문을 쓰니까. 그 사람한테 보낼 거 아니냐는 거다. (객관적 기구보다) 훨씬 더 사적이고 (보험사 쪽에) 치우칠 수밖에 없다"고 지적했다.

김 회장은 "(객관성을 담보하려면) 객관적인 자문을 할 수 있는 기구를 만들어야 한다. (진료한) 의사들한테만 유리하다고 그러지만 사실은 블라인드로 누가 의료자문을 쓰는지도 모른다. 의협에서 학회로 접수해가지고 전문 학회에서 책임지고 자문을 하게 될 거다"라고 언급했다.

김 회장은 "보험회사의 실손보험을 드는 사람들도 무조건 보험사 감정을 (보험회사가 정한) 특정인한테 하지 말아야 한다. 공익적인 기구를 만들어야 한다"라고 거듭 강조했다.


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