"보험회사들이 환자 치료행위를 위축시키는 게 문제, 의사 인식 전환 대처해야"
개원의협의회·의원협회 등 부당 사례 접수 중, 대응 필요한 경우 법률 지원 소송도 불사
보험회사들의 실손보험금 지급 거부 사례가 최근 부쩍 늘고 있다. 마땅히 받아야 할 보험금 지급을 받지 못하는 환자들도 보험회사의 부당함을 지적한다. 진료 현장의 의사들 입장에서는 환자 치료 행위를 위축시키는 게 문제라는 인식을 갖고 있다.
지난 11월 21일 '한국암환자권익협의회'는 '발달장애와 언어장애아들에 대한 민간보험사의 횡포를 즉각 중단하라!'는 성명을 냈다. 김성주 암환자권익협의회 회장은 성명에서 "현대해상은 언어, 학습, 행동 등의 발달 장애를 가지고 있는 자녀를 치료하기 위해 노력하고 있는 부모들의 희망을 더 이상 짓밟지 말고 자녀들의 장애로 고통받고 있는 부모들에게 치료비를 전가하는 모든 행위를 중단하라"고 촉구했다. 김 회장은 "소아청소년과의 전문지식을 갖춘 의사가 아동의 언어, 행동, 학습 장애를 개선하기 위하여 의사의 지시하에 치료 프로그램에 따른 치료를 하였다면 이에 해당하는 치료비를 실손보험사들은 고객에게 지급하는 것이 타당하다"고 강조했다.
A 가입자는 실손보험에 가입 후 암진단금을 받는 과정에서 받았던 스트레스를 전했다. 상급종합병원에서 산부인과 수술 도중 난소에 상피세포암을 발견하고 제거 수술을 받았다. 당연히 받아야 할 암진단금인데 보험회사는 자문의사를 통해서 확정되면 주겠다고 했고, A 가입자는 익히 보험회사의 횡포를 들어서 알았던 터라 자문의사의 판단을 거부하고 대한의학회 산하 관련 학회의 판단을 받기로 했고, 6개월 후 상피세포암으로 확정받았다. 진단금을 주겠다던 보험회사는 또 다른 핑계로 지급을 차일피일 미루면서 스트레스를 줬고, 우여곡절 끝에 진단금을 받을 수 있었다.
진료 현장인 개원가에서 전하는 실손보험금 지급 거절 부당 사례는 다양하다. 각 전문과 의사회와 학회는 최근 추계학술행사를 연이어 개최한 가운데 가진 기자간담회 등을 통해 보험회사가 실손보험금 지급을 거절하는 다양한 사례를 언급했다.
김동석 대한개원의협의회 회장은 "최근 지급 거절 부당 사례 중에는 수술방이 없으면 안 준다는 거다. 개원의들이 수술방을 취소하고, 안 하는 이유가 (당국이) 수술실 관련 감염 대책으로 공기정화기 설치, 음압 시설 등 기준을 강화했다. (시설 설치에 따르는 재정 압박 때문에) 수술방을 취소하고 처치실에서 하다 보니 수술 코드인데 수술방이 아니라고 시비한다"라며 "다른 방에서 수술 못하는 거 아니다. 그런데 여러 보험회사가 시비를 걸고 본인들이 이기면 손해가 없다고 생각한다"고 지적했다.
김동석 회장은 "실손에서 개원의사에게 무차별적으로 자료를 요청하고 실사를 나오겠다고 한다. 어떠 회원은 보험사에서 찾아와 현장을 확인하겠다고 하는데 응할 일이 아닌데 회원들이 모른다"고 우려했다.
대한임상피부치료연구회 허훈 회장은 "최근 실손보험 가입자가 폭발적으로 증가하면서 이와 관련된 보험회사와 의료기관 간에 다양한 문제가 발생하고 있다"며 "특히 실손보험을 취급하는 보험회사는 의료기관과는 아무런 계약관계도 없는 제3자임에도 불구하고 의료기관에 진료내용과 관련된 혹은 환자와 관련된 자료 제출을 의료기관에 요구하고 있다"며 주의를 당부했다.
허 회장은 "임상 현장에서 겪는 일인데 보험사가 일방적으로 의사에게 '귀하가 진료한 환자 맞습니까. 000 치료는 적절합니까?'라는 등 공문 형식을 갖춰 질문할 경우 의사가 당황하는 경우가 있다"며 "그러나, 이런 공문에 답할 의무는 없다. 문제는 보험사가 열 곳에 팩스를 보내면 2, 3분 의사가 응답을 보낸다는 것"이라고 우려했다.
좌훈정 대한일반과의사회 회장은 "진료 현장에서 환자를 볼 때 실손보험에 가입했나 환자에게 묻지 못하도록 한다. 보험사는 묻는 거 자체도 보험 사기라 하는데, 환자는 실손 가입에 비용을 지불했기 때문에, 치료를 더 받을 기회를 환자에게 주는 게 보험 사기일까 궁금하다"며 "보험사들이 환자 치료행위를 위축시키고 못 받게 하는 자체가 문제다. 의사들이 인식을 전환하고 대처해야 한다"고 강조했다.
좌 회장은 "(동의서 여부를 문제 삼기도 하는데) 비급여 동의서를 서면으로 반드시 받아야 한다는 규정은 없다. 서면으로 받는 데 문제는, 건보는 가격이 정해져 있기 때문에 가격에 환자 의료진 다툼이 없는데, 비급여는 정해져 있지 않아 환자에게 치료 전에 가격을 고지하고 시술하게 돼 있다. 현재 구두로 가능하다. 서면 동의서가 없다는 (실손 지급 거절의) 이유는 보험사에서 비롯된 행태다"라고 지적했다.
이태연 대한정형외과의사회장 회장은 "(보험회사가 주장하는 비급여 서면 동의서, 수술장 등록 여부 등은) 결국 모든 게 어떻게 하면 안 주나이다. 표준 약관이 있어 영양제, 미용, 성형 등 안 주는 것만 빼고 다 주게 돼 있다. 그런데 보험사들은 하이푸, 정맥류 등 여러 과별로 시비를 거는 거다. 실손의 기본 자체가 환자는 치료를 위해 가입하고 그것으로 치료받았을 때 주게 돼있다. 의료인 입장에서는 첫 개념으로 가지고 있어야 한다. 비급여라는 거는 급여와 달리 정의가 나와있는 게 아니다. 의사 판단으로 치료하는 것인데 보험사가 맞나 안 맞나 시비하면 한도 끝도 없다"고 언급했다.
김동석 회장은 "(하이푸 시술의 경우 폐경 전이라는 대한의학회 가이드라인을 이유로 지급 거절하는 사례가 있는데) 이런 논란으로 가이드라인을 따라야 한다면 차라리 법, 고시로 만들어야 한다. 대한의학회 가이드라인은 법적 근거가 있는 게 아니다. 임상 현장을 반영하여 매번 개정하지도 않는다. 권고 사항이다"라고 언급했다.
이런 보험회사의 부당한 실손보험 지급 거부 횡포에 대한개원의협의회, 대한의원협회 등은 법적 대응을 강조했다.
좌훈정 대한개원의협의회 기획부회장(대한일반과의사회장)은 "다양한 사례를 받고 있다. 보험사의 터무니없는 다양한 민원을 수집해서 거기에 대해 맞춤형 해결 방식을 찾고 있다. (보험사의 부당한) 이런 행태에 대해 금융위, 권익위 등에 민원 제소하고, 사안이 중대한 경우 법적 조치까지 하고 있다"고 말했다.
대한의원협회 유한욱 회장도 최근 추계연수강좌를 개최한 가운데 가진 기자간담회에서 "개원가를 겨냥한 실손보험사들의 횡포가 나날이 기승을 부리고 있다. 협회 차원에서 적극적 대응책을 마련할 것이다. 우선 보험사 실사 상담팀을 통해 상담 업무를 진행한다. 대응이 필요한 경우 법률 지원이나 대표 소송도 불사할 것"이라고 밝혔다.
