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건강보험 지출관리④ 급여 확대항목, 감사원 "지급 심사 더욱 철저하게" vs 의료계 "저수가인데 너무 쥐어짠다"
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건강보험 지출관리④ 급여 확대항목, 감사원 "지급 심사 더욱 철저하게" vs 의료계 "저수가인데 너무 쥐어짠다"
  • 경기메디뉴스 김선호 기자
  • 승인 2022.08.11 15:08
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감사원 "전문심사 하지 않아 급여기준 위반 의심사례 조정 없이 급여비 지급"
의료계 "저수가 개선은커녕 비급여를 급여화한 다음에 심사에서 돈을 주지 말라는 것"
기사와 관련 없는 자료 사진 ©게티이미지뱅크
기사와 관련 없는 자료 사진 ©게티이미지뱅크

국가가 운영하는 거대 단일 국민건강보험은 저수가에 기반한다. '건강보험 일산병원 연구'를 보면 의료기관 종별 추정 원가보전율은 상급종합병원 84%, 종합병원 75%, 병원 67%, 의원 62%로 나타나 규모가 작을수록 저수가로 인한 고통이 크다. 아직도 '저부담-저수가-저급여'에서 벗어나지 못하고 있다. 이로 인해 정부와 의료계 간에는 지불제도, 현지조사, 손실보상, 급여확대 등 주요 사안에서 불편한 관계에 있다. 최근 감사원이 공개한 '건강보험 재정관리 실태'에서도 이를 엿볼 수 있다. 경기메디뉴스는 감사원이 지적한 건강보험 지출관리 분야의 △요양급여 지불제도 개선 요양급여 심사·현지조사의료계 손실보상 산정 △급여 확대항목 심사 등 4개 사안을 살펴보고, 의료계의 의견을 알아보는 시간을 갖는다. [편집자 주]

의학적 필요성이 인정됨에도 요양급여 대상에 포함되지 않은 비급여 진료 항목이 많아 국민의 의료비 부담이 크다는 문제의식에 따라 복지부는 2005년부터 급여 항목의 확대를 주요 건강보험 정책으로 추진해 왔다. 

복지부는 2017년 7월 25일에 '건강보험 보장성 강화대책'을 건정심에 보고하여 초음파·MRI를 포함한 기준비급여와 등재비급여 등 치료에 필수적인 비급여 항목은 단계별로 급여화하고 있다.

감사원은 이번 감사에서 "심평원이 급여화된 항목을 전문심사 대상에서 제외하는 등으로 급여기준을 위반한 급여 청구에 대하여 심사·조정이 이루어지지 않는 일이 없도록 심평원 심사업무에 대한 관리·감독을 철저히 하라"고 복지부에 주의 조치했다.

감사원은 심평원에는 "건강보험이 확대 적용된 이후 전문심사를 실시하지 않고 있는 초음파 및 MRI 급여 항목 등에 대하여 급여기준 위반 여부를 면밀하게 심사하는 방안을 마련하라"고 통보했다.

또한 감사원은 "급여화 항목에 대한 모니터링 결과 심사·조정의 필요성이 있는 것으로 확인된 이상사례에 대하여 급여기준을 명확하게 하는 등의 심사·조정 방안을 마련하라"고 복지부에 통보했다.

감사원은 심평원에는 "급여기준을 위반한 급여 청구 건에 대하여 심사·조정이 이루어지지 않는 일이 없도록 심사업무를 철저히 하라"고 주의 조치했다.

그러나 의료계는 관행수가에 못 미치는 저수가인데 너무 쥐어짜기라고 지적했다.

의료계 A 인사는 "감사원 얘기는 비급여를 급여화한 다음에 심사에서 돈을 주지 말라는 거다. 문케어 초기에 관행수가를 약속했던 당국이 이를 이행하지 않았다. 그런데 감사원은 저수가를 개선하라고 하지 않고 더욱 쥐어짜라고 한다"라고 지적했다.

A 인사는 "저부담-저수가-저급여라는 악순환의 고리를 중부담으로 끊지 않고 의사 쥐어짜기를 하는 거다. 현지조사를 더 늘리라고 하고, 지불제도도를 개편하라고 하고, 비급여의 급여 손실보상도 많다고 하는 등 결국 수가를 정상화시켜 주지 않겠다는 것"이라고 우려했다.



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