본인부담상한제 적용 보험금 지급 심사기준 개선 필요
최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용하여 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요하다.
한국소비자원(원장 장덕진)은 최근 4년간(2018~2021년) 한국소비자원에 접수된 실손의료보험 관련 피해구제 신청은 총 242건으로, 매년 증가하는 추세라고 13일 밝혔다.
4년간 피해구제 신청 건수는 2018년 26건, 2019년 41건, 2020년 82건, 2021년 93건이었다.
이는 최근 몇 년간 손해율이 급증하여 보험사가 보험금 지급심사를 강화한 영향으로 판단된다.
피해구제 신청을 유형별로 보면 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 미지급’ 관련 신청이 85.1%(206건)로 대부분을 차지했고, ‘불완전 판매’ 7.4%(18건), ‘갱신보험료 과다인상’ 2.1%(5건) 등의 순이었다.
미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세다. 특히, 2021년에는 80건이 접수되어 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났다. 미지급 건수는 2018년 16건, 2019년 36건, 2020년 74건, 2021년 80건이었다.
보험금 미지급 206건을 사유별로 보면 약관의 보상하지 않는 사항 적용 등 ‘약관 적용 다툼’이 34.4%(71건)로 가장 많았고, 다음으로 도수치료, 백내장 수술 등 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 경우 30.6%(63건), 본인부담금상한제에 따른 환급금을 보험금에서 공제한 경우 20.9%(43건), 고지의무 위반을 적용한 경우 14.1%(29건) 순으로 나타났다.
보험사가 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 63건을 분석한 결과, 도수치료 22.2%(14건), 백내장 수술 22.2%(14건)로 나타났고, 다음으로 암 보조치료 20.6%(13건), 영양제 수액 7.9%(5건) 등의 순이었다.
본인부담상한제 관련 피해구제 신청이 급증했다.
본인부담상한제는「국민건강보험법」에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.
특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한하고 있었다.
이에 지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.
표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다. 또한, 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다. 따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다.
한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.
아울러 소비자에게는 △보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것, △약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, △보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것, △의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다.
