심평원 수원지원 등도 앞으로는 심사불능 없도록 '청구오류 사전점검 서비스' 지속 홍보 중
건강보험심사평가원(이하 심평원) 수원지원이 지난 6월 경기도 남부지역 관내 의원급 요양기관 2,445곳을 대상으로 진행했던 2017년, 2018년, 2019년 3개년 미청구 진료비 재청구 안내를 9월 초에 다시 했다.
이에 경기도의사회(회장 이동욱)도 9월 16일 경기도 남부 지역 소재 20개 시‧군의사회(수원시, 성남시, 안양시, 부천시, 광명시, 평택시, 안산시, 과천시, 오산시, 시흥시, 군포시, 의왕시, 하남시, 용인시, 이천시, 안성시, 김포시, 화성시, 광주시, 여주시, 양평군) 회원 공지를 통해 해당 연도 미청구 진료비가 있으면 재청구하도록 알렸다.
이 사업은 경기도의사회가 상생협의체 회의에서 지속적으로 요구해온 사안을 심평원 수원지원에서 전향적으로 수용한 결과다. 이와 함께 경기도의사회는 '신규 개설 의료기관 세미나(아래 사진) 사업에서도 청구반송과 심사불능 등 미청구 사례가 발생하지 않도록 회무를 수행 중이다.
심평원 수원지원의 '의원 미청구 진료비 재청구 현황'을 보면 미청구 금액 63억6,320만6,330원 중에서 재청구한 금액은 12억4,835만4,870원으로 아직도 51억1,485만1,460원이 미청구 상태다.
이에 수원지원은 재청구 요청과 함께 심평원 요양기관용 홈페이지에서의 미청구자료 조회방법을 안내했다. 홈페이지에 접속하려면 ①요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) 접속 → 공인인증서 로그인 ②메뉴위치: 진료비청구 → 진행과정 → 미청구자료조회로 진행하면 된다.
심사불능건은 ▲‘심사년월’ 조회구간 3개월 단위로 선택 ▲심사불능내역 확인(정확하고 자세한 심사불능내역은 심사결과통보서 및 접수·반송증 확인) ▲심사불능 원인을 파악하여 청구S/W(전자차트)에서 오류내역 수정 후 보완청구(청구소멸시효 3년 이내) 순으로 진행하면 된다.
미청구 및 반송건은 ▲‘기준년월’ 선택(미청구: 진료년월, 반송건: 접수년월) ▲미청구 및 반송내역 확인 ▲미청구 및 반송 원인을 파악하여 청구S/W(전자차트)에서 오류내역 수정 후 청구(청구소멸시효 3년 이내) 순으로 진행하면 된다.
그런데 문제는 심사불능의 경우 재청구가 쉽지 않은 데 있다.
이는 지난 6월 심평원 수원지원이 재청구를 안내한 이후 청구누락, 청구반송, 심사불능의 재청구 현황(아래 표)에서 잘 나타난다.
위 표를 보면 미청구 현황 63억 원 중 심사불능이 58억 원을 넘는다. 이 58억 원의 심사불능 중에서 재청구된 금액은 6억 원, 약 10%에 불과하다.
이에 경기도의사회 김금석 보험이사는 심사불능과 청구반송이 되더라도 해당 의원이나 병원은 모르고 지나가는 문제점을 개선해야 한다고 설명했다.
김금석 보험이사는 "심사불능과 청구반송은 심사를 아예 안 한 거다. 대개는 청구를 하면 주민등록번호 상병명 몇 가지가 있는데 조건이 안 맞는다고 해서 아예 반송시킨 거다."라고 지적했다.
김 보험이사는 "심사조정은 심사는 했는데 심사 기준에 안 맞기 때문에 삭감을 하거나, 환자 인적 사항이 안 맞거나, 상병이 없거나, 고시 기준에 맞지 않거나, 아예 청구코드에 오류가 있을 경우에 무조건 삭감을 한 거다."라고 말했다.
김 보험이사는 "심사불능과 청구반송은 아예 그것도 안 한거다. 그러니 이(심사불능과 청구반송)게 더 문제인 거다. 심사불능이 되면 일반 개인 의원이나 병원은 그걸 모른다."라고 강조했다.
심평원 홈페이지 중에는 의원 병원 등 요양기관 대상용 홈페이지가 있다. 병원공인인증서를 등록해서 들어가 조회를 해야 알 수가 있다. 그런데 문제는 이런 내용을 의사들이 잘 모른다는 데 있다는 것이다.
김 보험이사는 "이런 걸 홍보한 적도 없다. 그래서 심사불능과 청구반송이 떨어지면 나 몰라라 하고 있는데 금액이 많다. 매달 돈이 나오는가를 병원이나 의원에서 확인해야 하는 데 일일이 들어가서 조회를 하지 않는 이상 몇월 며칠날에 돈이 들어왔다고 확인이 안 된다. 큰 병원일수록 더 안 한다. 왜냐면 원무과 직원이 따로 있기 때문에 그들이 일일이 이번 달 청구했는데 다음 달 안 들어 왔습니다. 이런 이야기를 해줄 정도다. 개인 병원은 이걸 안 하다 보면 아예 확인을 안 한다."라고 설명했다.
예를 들면 누구나 마찬가지겠지만 일일이 카드회사 홈페이지에 들어가서 내가 카드청구내역 아니면 은행홈페이지 들어가서 저번 달에 카드 내역보면서 나갔는지, 용돈 준 거는 자동이체는 됐는지 확인을 안 하는 경우와 같은 것이다.
김 보험이사는 "그러니까 미청구 중에서 이거(심사불능과 청구반송)는 금액이 큰 거다. 전국에서 모든 의원 병원 등 요양기관이 심평원에 청구해서 심평원이 결정한 금액을 국민건강보험공단에서 받는 거다. 이중으로 돼 있다."라며 "심평원이 바로 돈을 주는 게 아니다. 그러다 보니 병원 입장에서는 심평원의 심사내역이나 청구불능을 확인해야 하고, 공단에 들어가서 얼마 줬는지 그걸 확인을 하고 통장에 얼마 찍혔는지 확인을 해야, 즉 3가지 작업을 해야 완료가 된다. 그런데 이걸 하는 데가 대부분 없다. 그렇다고 (심평원이나 공단이) 알려주는 것도 아니다."라고 지적했다.
이를 개선하기 위해 경기도의사회는 회원을 대상으로 설명회를 하고 있다.
김 보험이사는 "특히 요양기관 개설 컨설팅 세미나에서 심평원이 요양기관 포털페이지를 중요시해서 (이를 통해 청구하고 청구한 금액이 잘 지급이 되는지) 꼭 발표를 하도록 하는 이유이다. 이거를 처음에 안 하다 보면 나중에 몇십 년이 지나도 안 한다."라고 말했다.
그러면서 김 보험이사는 "심사불능과 청구반송이 제일 문제다. 아예 심사도 안 한 거다. 저번(6월)에 홍보해서 찾아간 게 약 63억 원 중에 12억 원 밖에 안됐다."라며 "이것도 기한이 있다. 심사에서 삭감이 된 거는 90일 이내, 3개월 이내에 재청구를 해야 한다. 심사불능과 청구반송, 즉 아예 심사를 안 한 거는 3년 이내에 해야 한다. 3년 이내에 안 하면 이것도 날아가는 거다. 심평원이 2017년부터 미청구를 이야기를 하는 이유가 2016년 이전 거는 아예 청구 못 하는 거다."라고 설명했다.
김 보험이사는 "(심사불능과 청구반송은 청구하더라도 받기 어렵다고 하는 얘기는) 잘못된 이야기다. 심사불능과 청구반송 사유를 보완해서 청구하면 심사해서 대부분이 95% 이상 돈이 나온다. 심사불능과 청구반송은 재청구하면 되는 거다."라고강조했다.
이에 심평원 수원지원도 심사불능의 경우 근거가 있다면 지급이 가능하다며 문제는 근거가 없을 경우 지급이 어렵고, 앞으로 이 문제를 해결하기 위해 '진료비 청구오류 사전점검 서비스'를 하고 있다는 취지로 말했다.
심평원 수원지원 관계자는 "6월에 미청구 파악했을 때는 63억 원이었고, 현재 12억 원 정도 청구했다. (나머지 51억 원) 이거 전체를 다 찾아가야 한다라고 확정적으로 말할 수 없는 게, 예를 들면 심사불능 같은 경우가 금액이 좀 많다."라며 운을 뗐다.
그는 "실제 불능 사유별로 재청구해서 다시 찾아 갈 수 있는 진료비가 있기도 하고, 또 그렇지 않은 경우도 있을 수 있다. (청구누락이나 반송은 재청구를 하면 찾아갈 수 있으나, 심사불능은 근거 중심으로 이뤄져야 하니, 청구 근거가 없어서 심사가 어려울 때는 지급이 어려울 수도 있는 건데) 불능 사유별로 다시 재청구해서 진료비를 다시 돌려받을 수 있는 것도 있지만 그렇지 않은 것들도 있다."라고 설명했다.
이런 문제를 해결하기 위한 '진료비 청구오류 사전점검 서비스'를 하고 있다는 것이다.
그는 "그러니까 (과거 심사불능은 그렇더라도) 앞으로는 (심사불능이 안 되도록 하려고) 하고 있는 게 '진료비 청구오류 사전점검 서비스'라는 거를 요양기관을 대상으로 홍보하고 있다. 진료비를 청구하기 전에 심평원의 사전점검 서비스를 통해서 청구하려고 하는 진료비 내역의 지급 불능이나 조정 등이 있는지를 미리 점검해 볼 수 있다."라며 "점검한 결과 불능이나 조정이 생기면, 챠트에서 수정하고 청구하게 되면 불능이나 조정 등이 발생하지 않는다. 이 서비스는 수원 지역 관내도 마찬가지지만 다른 지역들도 그런 활동을 같이하고 있다."라고 설명했다.
심평원은 불능이나 조정이라든지 조정 건수가 많고 금액이 많은 거라든지 하면 우편물도 보내고, 유선으로 안내도 하고, 문자도 보내는 그런 노력을 계속하고 있다는 것이다.
그는 "(심사불능이 2018년 34억 원, 2019년 24억 원이 되는 데 재청구를 못 하는 비율가 높을 것으로 추정되는데) 아시겠지만, 저희도 의사협회 나가서 이런 내용의 설명을 한 적이 있다."고 언급했다.
그는 "예를 들면 병원급 이상들은 심사 인력들이 있기 때문에 불능이 발생하면 이런 것들에 즉각적으로 대응해서 다시 저희 쪽에 보완 청구하거나 해서 진료비를 받아 간다. 그런데 사실 의원 같은 경우에는 규모 자체가 작다. 접수하시는 분 한 분 계시고 의사께서 진료하고 청구하시다 보니 실제 불능이 있는지를 인지하면서도 보완해서 재청구를 못 하는 경우도 있다. 이거(심사불능)는 상황 상황마다 조금 다를 거 같다."라고 말했다.
그는 "저희는 관련해서 안내해 드리고, 협회 통해서도 소속 요양기관에 안내해 드리도록 요청도 하긴 한다. 그런데 그 안내를 받았지만, 막상 (개별) 요양기관은 상황상 못하는 경우도 있다. 저희가 전화해 보면 그렇게(상황상 못한다고) 말씀하시는 경우도 있다."라고 언급했다.
그는 "그런데 청구누락이나 청구반송은 월 단위나 주 단위로 묵어서 하는 개념이라 그나마 연락되면 묵음 단위로 다시 청구하면 되기 때문에 일이 쉬운 데, 불능 같은 것들은 명세서 건 건별로 불능사유를 확인해서 증빙 자료나 보완청구 같은 것들을 다시 해야 한다. 그런 것들이 좀 어려운 거 같다. 사항 사항이 좀 다르다."라고 설명했다.
그는 "저희가 보기에는 이(12억 원) 정도라도 청구해 주시는 게 다행이라고 여기고 있다. 안 하시면 잃어버리는 거다. (청구 반송의 경우 재청구하면 가능하고, 심사불능은 구제에 있어 어느 정도 가능한지 예상 불가능하지만) 저희가 안내를 드리고, 요양기관이 직접 다시 보완하고 청구해야 하는 부분이라서 그 부분(어느 정도 가능한지를)은 추정할 수 없다."라고 말했다.
그는 "그래서 (앞으로는 이런 심사불능이 안 생기도록) '진료비 청구오류 사전점검 서비스'를 하고 있고, 계속 요양기관에 안내를 하고 있다."고 강조했다.
