대체조제·약제비 절감 등 앞으로 해결해야 할 과제 남아
의약분업이 시행된 지 20년이 지났다. 의약분업 시행으로 환자의 의료주권 향상, 의약품 오·남용 감소, 의사와 약사의 역할 강화 등 일궈낸 성과도 분명하지만, 약제비 절감을 위한 성분명 처방·대체조제 활성화, 의약분업 예외지역 축소 등 해결해야 할 과제도 남아있다는 평가다.
한국보건행정학회와 보건사회연구원이 주최하고 국민건강보험공단이 후원하는 ‘의약분업 20주년 성과와 과제 심포지엄’이 16일 백범김구기념관 컨벤션홀에서 열렸다. 이번 심포지엄은 2000년 7월 시행된 의약분업 제도의 의의와 성과, 그리고 향후 과제를 점검하기 위한 자리다.
한국보건행정학회 박은철 회장은 개회사에서 “지금으로부터 20년 전, 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 출범하고 의약분업을 실시한 뒤 20년 지났다. 새로운 정책에 대한 평가와 과제, 개선해야 할 사항들을 찾는 것은 꼭 필요한 일”이라며 “코로나19로 인해 온·오프라인 병행해서 행사를 진행하게 됐는데, 이번 심포지엄이 모여서 하는 오프라인 행사 그 이상의 결과가 있길 기대한다”고 말했다.
한국보건사회연구원 조흥식 원장은 영상을 통해 환영사를 전했다. 조 원장은 “1963년 약사법에서 의약분업의 원칙을 마련한 후 시범사업과 수차례의 약사법 개정, 사회적 협의를 포함한 수십 년의 과정을 거치면서 2000년 7월, 의약분업을 시행한 것은 대한민국 보건의료계에 큰 획을 긋는 역사적 사건”이라며 “다가오는 미래 사회는 건강에 대한 개인과 사회의 관심이 더욱 커지고 기술의 발전으로 새로운 의약품 개발을 통한 질병 극복 가능성도 높아질 것이다. 이번 심포지엄에서 논의되는 내용이 의약 서비스의 질적 향상과 의약품의 합리적 사용을 통해 국민건강 향상의 디딤돌이 되기를 희망한다”고 말했다.
의약분업은 ‘문화혁명’… 국민건강 이익 판단에는 시간 더 필요
이날 자리에는 의약분업 당시 보건복지부 장관이었던 차흥봉 한림대 명예교수도 참석해 눈길을 끌었다. 차 교수는 “20년 전, 의약분업 시행 직후 시내에 나가보니 혁명의 현장에 와 있다고 생각했다”며 “7월 1일부터 의약분업이 시작됐는데, 처방전은 안 나오고 환자들은 병원과 약국을 오가며 갈피를 못 잡는 모습을 보면서 만감이 교차했던 기억이 난다”고 회고했다.
이어 “의약분업 시행을 위해 1년 동안 준비했는데도 자리가 잡히지 않아서 한 달을 계도기간으로 정했지만, 결국 11월 돼서야 의·약·정 협의를 통해 제대로 시행될 수 있었다”며 “당시 감당하기 어려우니 보건복지부 장관 자리에서 내려오라는 주위의 권유도 있었다. 그래서 내려가려고 보니 히말라야 산꼭대기에 있는 기분이더라. 절벽이 얼마나 가파른지 내려오기도 힘들어서 버틸 수밖에 없었다”고 말했다.
차 교수는 “20년이 지난 오늘, 의사가 처방전을 쓰고 약국에서 조제하는 모습을 보면서 의약분업이 잘 실시되고 있다는 것을 체감한다”면서도 의약분업은 추가 보완이 필요하다고 평했다.
그는 “처음 의약분업을 실시했을 때의 목적은 오로지 ‘국민건강’으로, 의료계나 약계, 모든 시민사회단체가 동의했지만, 현실적 이해관계가 얽히니 당위적 명제에도 불구하고 자꾸 왜곡되고 변화했다”며 “20년이 지난 오늘도 국민건강에 좋다는 당위적 명제는 여전하지만, 현실적 이해관계를 조율·조정하는 것은 아직도 완성되지 않아 최초 목적이 다 실현되지 않았다”고 강조했다.
그러면서 “이 제도는 ‘문화혁명’이기 때문에 평가는 최소한 30년이 지나야 할 것”이라며 “국민건강에 얼마나 이익이 됐는지 판단하는지는 시간이 더 필요하다. 그래서 20년을 맞아 중간 평가를 하는 이 자리가 의미 있다”고 전했다.
의약분업 후 직능별 전문가 역할 강화… 의약품 선택 폭 확대
이어서 제주대 의과대학 이상이 교수(복지국가소사이어티 공동대표)가 ‘의약분업 제도 도입의 의의와 성과’에 대한 주제발표를 진행했다. 이 교수는 의약분업 제도의 의의와 성과로 먼저 역할 정립 및 서비스 질 향상을 꼽았다.
이 교수는 “의약분업 시행 이전에는 의사와 약사가 각각 진료·처방·조제·투약을 담당하면서 의료기관과 약국 간 무한경쟁 관계였다”며 “처방전 미공개로 인한 비방(秘方) 경쟁도 있었다”고 설명했다. 그러나 의약분업이 시행되면서 의사는 진료·처방, 약사는 조제·투약이라는 각각의 역할을 충실히 수행해 직능별 전문가 역할이 강화됐고, 의료이용 질서 정립과 의·약 서비스의 질 향상을 이뤘다고 설명했다. 또한, 재고 부담 없이 의약품 처방이 가능해져 약 선택의 폭이 확대되고, 다양한 약 처방도 가능해졌다고 평했다.
의약분업의 또 다른 의의와 성과로는 의약품 오·남용의 예방을 들었다. 이 교수는 “의약분업 이전에는 약사의 임의조제를 통해 연간 1억 7000만 건의 항생제가 소비됐으나, 약국의 임의조제 근절 후 항생제 처방이 30% 감소하는 등 전문의약품 오남용 문제가 해결됐으며, 의사의 의약품 처방에 대한 불법 리베이트도 제거됐다”고 설명했다.
이 교수는 또 “의사의 처방전 공개와 약사의 복약지도로 환자의 알 권리가 향상되고, 국민건강 향상에 기여하게 됐다”며 “이는 의약품 사용량과 약제비 절감 효과로 이어졌다”고 평가했다. 실제로 건강보험 총진료비 대비 약품비 비중이 의약분업 이전이던 1999년에는 32.5%였으나 의약분업 시행 이후인 2002년에는 25.2%, 2018년에는 24.6%로 감소했다.
OECD 국가 대비 여전히 약 품목·약제 비중 높아
그러나 이 같은 성과에도 불구하고 여전히 과제는 남아있다. 이 교수는 “처방 건당 약 품목 수가 1999년 4개에서 2016년 3.6개로 감소했으나 여전히 OECD 국가보다 2배 정도 많고, 경상의료비 대비 약제비 비중도 OECD 평균 16.7%에 비하면 20.9%로 높다”면서 의약품 사용량과 약제비 절감 노력을 이어가야 한다고 강조했다.
이 교수는 의약품 사용량과 약제비 절감이 미흡한 이유에 대해 고가약 처방이 늘어 오리지널 의약품 처방 선호 경향이 커지고 다량의 약을 사용하는 의사 처방 행태 변화가 미흡한 점을 들었다. 행위별 수가제도 하나의 요인으로 작용했을 것으로 봤다.
임의조제와 대체조제 논란을 해소하는 것도 앞으로 풀어나가야 할 숙제라고 지적했다. 이 교수는 “처방전 없이 약사가 임의로 약을 조제·판매하는 임의조제는 의약분업 이후 완전히 근절됐지만, 오리지널 대신 생물학적 동등성 시험을 거친 제네릭 의약품을 처방하는 대체조제는 활성화되지 않았다”면서 “성분명 처방과 대체조제 활성화를 통해 약제비를 절감할 수 있다”고 주장했다.
그러나 이에 앞서 제네릭 의약품의 품질에 대한 우려 해소와 가격 인하가 먼저 이뤄져야 한다고 전제했다. 이 교수는 “현재 오리지널과 제네릭 간 가격 차가 적어 대체조제 유인이 적고, 약제비 절감 효과도 크지 않다”며 “이 같은 문제를 먼저 해결한 뒤 의사와 약사 간 상호 역할인정과 협조를 통해 진행할 수 있을 것”이라고 말했다.
의사와 약사 간 협력 노력 미흡
의약분업 이후 미흡한 후속 조치에 대한 지적도 있었다. 이 교수는 “의약분업 합의안의 ‘지역별 의약협력위원회 구성 및 처방의약품 목록 공유’가 추진되지 않았다”면서 “이는 의사와 약사 간 협력관계 형성을 통한 1차의료 중심 의료전달체계 확립의 단초가 무산된 것”이라며 그 필요성을 강조했다.
정신과나 장애인 등 의약분업에 포함되지 않은 예외대상과 지역을 축소하려는 노력이 없었던 점도 꼬집었다. 이 교수는 “의약분업 예외대상과 지역의 단계적 축소, 예외지역 의약품 오·남용 모니터링 강화를 통한 불법행위 근절 노력이 필요하다”고 말했다.
이와 함께 시대적 과제인 의료전달체계 확립에 대해서도 언급했다. 이 교수는 “의원과 의원 간, 의원과 대형병원 간 무한경쟁과 1차의료 소멸에 따른 고비용·저효율 의료제공체계를 해소하기 위해서는 병원 중심에서 지역사회 중심으로 전환해야 한다”며 “지역사회에서 의약 간 협업을 강화해야 한다”고 조언했다.
이 교수는 끝으로 건강보장(보험)제도에 미친 영향과 과제를 말하며 “의약분업은 의·약 서비스 전달체계 확립을 위한 거대한 첫 출발이었다”고 역사적 의의를 밝혔다. 그는 “의약분업 시행으로 국민건강이 향상됐고 의료비가 절감됐으며, 의약품 공급구조 혁신의 계기가 됐다”고 성과를 전하면서도 “지난 20년을 돌아보면 약 서비스의 질 향상은 이뤘으나 의료전달체계 확립을 위한 정책은 미진해 지난 20년을 돌아보고 성찰해야 한다”고 말했다. 이어 “의약분업 20년을 맞아 밀린 과제들을 실천하고 새로운 제도개혁의 시발점이 마련되길 바란다”고 전했다.
의약분업 이후 전문직 만족도 향상
두 번째 주제발표는 국민건강보험공단 이현옥 부연구위원이 맡았다. 이 부연구위원은 ‘의약분업 이후 전문직 역할과 국민 인식 변화’에 대한 연구 결과를 발표했다. 이번 연구는 의사 7명과 약사 10명에 대한 심층 면접과 건강보험가입자 중 지역·성·연령을 고려한 인구비례 층화표본추출을 통해 선정된 전국 1461명의 국민을 대상으로 진행됐다.
먼저, 의약분업 이후 전문직 역할에 대한 연구 결과, 의사들은 의약분업 시행 이후 의약품 조제와 관리, 창구 업무 부담이 줄어들고 관리비용이 절감됐으며, 시간·공간적 여유가 생겼다고 답했다. 또, 처방과 진료의 질이 향상됐다는 인식이 높았으며, 의약분업으로 조제 업무가 빠지면서 새로운 서비스 제공의 필요성을 인식하게 됐다고 밝혔다. 반면, 약사들은 의약품 취급범위 확대와 강화된 업무강도로 혼란을 경험한 것으로 나타났다. 그러면서 자연스럽게 조제와 복약지도의 중요성을 인식하며 전문성 강화를 위해 노력하고, 약사 서비스의 가치와 역할에 자부심을 느꼈다는 의견이 있었다.
현재 의약분업의 제약과 한계 측면에서 의사는 환자의 불편을 고려하느라 의약품 사용 범위에 제약이 생기고 리베이트가 줄었는데 수가 보상이 미흡하다고 호소했다. 약사는 분업으로 경영적 측면에서 가장 중요한 것이 약국 입지가 되면서 전문성 강화 노력이 미흡해지고 있다고 털어놨다.
이 부연구위원은 “의사들은 약가 마진 감소에 대한 수가 보상 부족으로 비급여서비스가 증가했다고 인식하고 있다”며 “의약분업 개선을 위해 수가 보전과 1차의료 중심의 의료서비스 제공체계 변화가 필요하다는 의견이 있었다”고 말했다. 또, “약사들은 분업 이후 전문성은 강화됐으나 합리적 의약품 사용을 위해서는 지역처방의약품 목록 공유, 대체조제 활성화, 성분명 처방 등의 개선 필요성을 제기했다”고 전했다.
대체조제 인식 낮아 국민적 인식 확대 노력 필요
이어서 의약분업 이후 국민 인식 변화 연구 결과를 살펴보면, 약국을 선택할 때 가장 중요하게 생각하는 점으로 사람들은 ‘의료기관 및 집과의 거리(74.1%)’를 꼽았으며 ‘약사의 평판(16.0%)’이 뒤를 이었다. 의료기관에서 처방전을 받아 약국에서 약을 조제 받는 것에 대한 불편 정도에는 ‘별로 불편하지 않다, 전혀 불편하지 않다’는 사람이 852명(58.3%)으로 집계됐다. ‘매우 불편, 대체로 불편’ 응답자는 220명(15.1%), ‘보통이다’는 389명(26.6%)이었다. 국민 대부분은 의약분업을 이미 당연하게 받아들이고 있다는 의미다.
약사가 대체조제를 하는 것에 대한 생각은 응답자의 35.7%가 ‘동의한다’고 답했으며, 41.3%는 ‘동의하지 않는다’고 답해 대체조제에 대한 인식은 아직 높지 않은 것으로 나타났다. 연령별로는 40대에서 동의가 가장 높았고 50대가 가장 낮았다.
이 부연구위원은 “의약분업 이후 의료기관 주변으로 약국이 이동하면서 단골약국이 감소해 환자 중심의 질환과 약력 정보를 바탕으로 한 종합적 건강관리는 미흡한 실정”이라며 “대체조제에 대한 인식도 아직 높지 않아 안전하고 유효한 의약품 사용에 대한 국민적 인식 확대가 필요하다”고 말했다.
끝으로 “의약분업으로 처방의 투명화와 조제약 정보가 공개됐지만, 국민의 의약품 오·남용 문제는 여전히 남아있다”며 “특히, 만성질환자와 고령환자 투약 관리 필요성이 제기되고 있는 만큼 환자 중심의 보건의료서비스 적정화를 위해 의사와 약사 간 상호협력 모델 개발이 필요하다”고 말했다.
또한, “환자의 질환 정보와 의약품 처방 내역이 연계된 빅데이터를 활용해 과다 의료이용 및 중복투약을 방지할 수 있는 체계를 구축해야 한다”며 “의약분업의 예상치 못한 결과 중 하나가 의원급의 비급여 서비스 증가다. 관리체계 마련이 필요하다”고 덧붙였다.
한편, 주제발표 이후에는 국민건강보험공단 이용갑 건강보험연구원장을 죄장으로 박실비아 박사(한국보건사회연구원 연구위원), 이재현 교수(성균관대학교 약학대학 교수), 박종혁 이사(대한의사협회 총무이사 겸 대변인), 좌석훈 부회장(대한약사회 부회장), 이혜경 기자(데일리팜 기자), 남은경 국장(경제정의실천시민연합 정책국장) 등이 토론자로 참여해 의약분업의 성과와 앞으로 해결해야 할 과제에 대한 심도 있는 의견을 나눴다.
